Fischgrätdiagramm (Ishikawa-Diagramm)¶
Wenn ein komplexes Problem auftritt, sind seine zugrundeliegenden Ursachen oft nicht eindeutig, sondern das Ergebnis mehrerer miteinander verbundener Faktoren aus verschiedenen Bereichen. Wenn wir uns allein auf unsere Intuition verlassen, können wir leicht einige wichtige mögliche Ursachen übersehen. Das Fischgrätdiagramm, auch bekannt als Ishikawa-Diagramm nach seinem Erfinder Dr. Kaoru Ishikawa, ist ein leistungsstarkes, visuelles Werkzeug zur Ursachenanalyse. Sein Kernziel ist es, Teams dabei zu helfen, systematisch und umfassend alle möglichen Ursachen zu einem spezifischen Problem (Wirkung) zu ermitteln und zu ordnen, indem es ein strukturiertes Gerüst verwendet, das einem Fischskelett ähnelt.
Der Reiz des Fischgrätdiagramms liegt in seinem strukturierten Brainstorming-Prozess. Es stellt eine Reihe klassischer Ursachenkategorien (die "Hauptgräten" des Fisches) bereit, die das Team dabei leiten, aus verschiedenen, vordefinierten Perspektiven zu denken, und so Denkblindstellen vermeiden. Indem alle möglichen Faktoren wie "Mensch, Maschine, Material, Methode, Umwelt" in einem Diagramm dargestellt werden, kann das Team ein ganzheitliches und umfassendes Verständnis der Problemlage gewinnen und darauf aufbauend die wichtigsten Ursachen identifizieren, die einer tiefergehenden Untersuchung und Verifikation wert sind. Es ist ein hervorragendes Werkzeug, um die zerstreuten Ideen eines Teams in ein logisches, geordnetes "Problembild" zu überführen.
Aufbau eines Fischgrätdiagramms¶
Ein Fischgrätdiagramm besteht aus mehreren illustrativen, festen Bestandteilen:
- Fischkopf: Befindet sich am weitesten rechten Punkt des Diagramms, normalerweise in einer Box eingerahmt, und enthält das Problem oder die Wirkung, das analysiert werden soll. Zum Beispiel: "Produktfehlerquote ist um 20 % gestiegen."
- Rückenflosse: Eine horizontale Hauptlinie, die vom Fischkopf nach links verläuft.
- Hauptgräten: Mehrere Hauptzweige, die diagonal von der Rückenflosse abgehen und die wesentlichen Ursachenkategorien repräsentieren, die zu dem Problem beitragen. Diese Kategorien geben der Denkstruktur Form.
- Unterzweige/Kleine Gräten: Kleinere Zweige, die von den Hauptgräten abgehen, und die spezifischeren möglichen Ursachen repräsentieren, die das Team innerhalb jeder Hauptkategorie erarbeitet hat.
Klassische Ursachenklassifizierungsmodelle (Hauptgräten)¶
Je nach Branche des zu analysierenden Objekts können unterschiedliche klassische Modelle flexibel für die Hauptgräten-Klassifizierung des Fischgrätdiagramms gewählt werden:
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"6M"-Modell, häufig in der Fertigungsindustrie verwendet:
- Manpower (Mensch): Fähigkeiten, Erfahrung, Verantwortungsbewusstsein, Ermüdung der Bediener usw.
- Machine (Maschine): Alterung, Präzision, Wartungsstand der Produktionsgeräte usw.
- Material: Qualität, Spezifikationen, Stabilität der Lieferanten für Rohmaterialien usw.
- Method (Methode): Arbeitsabläufe, Betriebsanweisungen, Einstellungen von Prozessparametern usw.
- Measurement (Messung): Genauigkeit der Messgeräte, Prüfstandards, Genauigkeit der Datenaufzeichnung usw.
- Milieu/Mother Nature (Umwelt): Temperatur, Luftfeuchtigkeit, Beleuchtung am Arbeitsplatz, Unternehmenskultur usw.
-
"4S"- oder "8P"-Modelle, häufig in Dienstleistungsbranchen verwendet:
- 4S: Lieferanten (Suppliers), Systeme (Systems), Umgebung (Surroundings), Fähigkeiten (Skills).
- 8P: Produkt (Product), Preis (Price), Vertrieb (Place), Promotion, Personal (People), Prozess (Process), Physische Evidenz (Physical Evidence), Produktivität & Qualität (Productivity & Quality).
graph TD
subgraph Fishbone Diagram (6M Model)
direction LR
A(Man) --> F(Problem/Effect);
B(Machine) --> F;
C(Material) --> F;
D(Method) --> F;
E(Measurement) --> F;
G(Environment) --> F;
subgraph A Man
A1(Insufficient employee training) --> A;
A2(Unskilled operation) --> A1;
end
subgraph B Machine
B1(Aging equipment) --> B;
B2(Untimely maintenance) --> B;
end
subgraph C Material
C1(Supplier change) --> C;
end
subgraph D Method
D1(Outdated operating procedures) --> D;
end
subgraph E Measurement
E1(Measuring tools uncalibrated) --> E;
end
subgraph G Environment
G1(Insufficient workshop lighting) --> G;
end
end
Wie man ein Fischgrätdiagramm erstellt und verwendet¶
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Schritt 1: Definieren Sie klar den "Fischkopf" (Problem) Arbeiten Sie mit dem Team zusammen, um eine klare, konkrete und eindeutige Einigung über das zu analysierende Problem zu erzielen. Schreiben Sie diese Problemstellung in den "Fischkopf" auf der rechten Seite der Tafel.
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Schritt 2: Zeichnen Sie die "Rückenflosse" und "Hauptgräten" (Ursachenkategorien) Zeichnen Sie die Hauptlinie und wählen Sie basierend auf Ihrer Branche und den Problemmerkmalen ein geeignetes Klassifizierungsmodell (z. B. 6M) aus. Zeichnen Sie mehrere Hauptgräten und beschriften Sie diese mit Kategorienamen.
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Schritt 3: Brainstorming und Ergänzen der "Unterzweige/Kleine Gräten" (konkrete Ursachen)
- Dies ist der Kern des Fischgrätdiagramms. Der Moderator leitet das Team an, um jede Hauptgrätenkategorie herum alle möglichen konkreten Ursachen zu erarbeiten.
- Schlüsseltechnik: Unter jeder konkreten Ursache können Sie die 5-Warum-Methode anwenden, um durch wiederholtes Stellen der Frage "Warum?" tiefere Ursachen zu finden. Zum Beispiel könnte unter dem Hauptgrat "Mensch" eine Ursache sein: "Bedienfehler durch Mitarbeiter". Sie können weiter fragen: "Warum ist der Fehler passiert?" und erhalten die tiefere Ursache "wegen unzureichender Schulung", die dann als kleiner Gräten eingezeichnet wird.
- Verbinden Sie alle erarbeiteten Ursachen als Unterzweige oder kleine Gräten mit dem entsprechenden Hauptgrat.
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Schritt 4: Analyse des Fischgrätdiagramms und Identifikation der Schlüsselursachen Wenn das Fischgrätdiagramm vollständig ist, bietet es einen umfassenden Überblick über die Ursachen des Problems. Zu diesem Zeitpunkt muss das Team gemeinsam das gesamte Diagramm überprüfen und durch Diskussion, Abstimmung oder einfache Datenverifikation diejenigen Ursachen identifizieren, die am wahrscheinlichsten zu dem Problem führen oder den größten Einfluss haben – die "wesentlichen wenigen" Ursachen. Diese Schlüsselursachen können mit einem farblich abweichenden Stift markiert werden.
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Schritt 5: Entwicklung eines Plans für die nachfolgende Verifikation und Verbesserung Das Fischgrätdiagramm ist ein Brainstorming- und Analysewerkzeug; es kann das Problem nicht direkt lösen. Als nächstes muss das Team konkrete Verifikationspläne für die markierten Schlüsselursachen entwickeln (z. B. vor Ort Daten sammeln, um zu prüfen, ob eine Hypothese zutrifft), und darauf basierend die endgültigen Verbesserungsmaßnahmen formulieren.
Anwendungsbeispiele¶
Beispiel 1: Analyse des Problems "Hohe Absturzrate der Software-App"
- Fischkopf: App der neuesten Version, Absturzrate der Benutzer ist um 50 % gestiegen.
- Hauptgräten: Eine Variante des Softwareentwicklungsmodells kann verwendet werden, z. B.: Code, Build, Test, Umgebung, Menschen.
- Analyse: Durch Team-Brainstorming könnte festgestellt werden, dass im Hauptgrat "Code" "neue Drittanbieter-Bibliothek hat Speicherlecks" vorliegt; im Hauptgrat "Test" könnte festgestellt werden, dass "automatisierte Testfälle die Abdeckung von Low-End-Android-Modellen nicht gewährleisten". Nach weiterer Datenverifikation stellte das Team schließlich fest, dass "Speicherlecks" die Hauptursache für die Abstürze waren.
Beispiel 2: Analyse von "Schlechter Leistung einer Marketingkampagne"
- Fischkopf: Der Umsatz der diesjährigen "Double-Eleven"-Aktion (Singles' Day) erreichte das Ziel nicht.
- Hauptgräten: Das 4P-Modell des Marketings kann verwendet werden: Produkt, Preis, Platzierung, Promotion.
- Analyse: Das Team könnte feststellen, dass im Hauptgrat "Preis" die "Gutscheinregeln für Benutzer zu komplex waren"; im Hauptgrat "Platzierung" gab es "Werbung in sozialen Medien, die das Zielpublikum nicht gezielt erreichte". Durch diese Analyse kann das Team klare "Hinweise zur Vermeidung von Fehlern" für die nächste Kampagne geben.
Beispiel 3: Analyse von "Erhöhte postoperative Infektionsrate bei Patienten"
- Fischkopf: Die postoperative Infektionsrate auf der Orthopädie-Station ist im Vergleich zum vorherigen Quartal um 5 % gestiegen.
- Hauptgräten: Das 6M-Modell für den medizinischen Bereich wird verwendet.
- Analyse: Ein interdisziplinäres Team aus Ärzten, Pflegekräften und Experten für Infektionskontrolle erstellte gemeinsam ein Fischgrätdiagramm. Sie stellten schließlich fest, dass unter dem Hauptgrat "Methode" die "unzureichende Durchführung der Hautdesinfektionsverfahren vor der Operation" und unter dem Hauptgrat "Umwelt" die "verspätete Ersetzung der Filter im Lüftungssystem der Station" die beiden verdächtigsten Schlüsselursachen waren. Als nächstes konzentrieren sie sich auf diese beiden Punkte, um Daten zu sammeln und vor Ort Beobachtungen durchzuführen.
Vorteile und Herausforderungen des Fischgrätdiagramms¶
Kernvorteile
- Strukturiert und umfassend: Stellt eine klare Struktur bereit, die das Team anleitet, systematisch aus mehreren Dimensionen zu denken, und effektiv Verluste vermeidet.
- Fördert Teamarbeit und Einigkeit: Ein hervorragendes Werkzeug für die Zusammenarbeit im Team, das das kollektive Wissen bündelt und Einigkeit über die Komplexität des Problems schafft.
- Visuell: Stellt komplexe kausale Beziehungen auf eine sehr anschauliche und klare Weise dar.
Potenzielle Herausforderungen
- Kann zu komplex werden: Bei einem äußerst komplexen Problem kann das Fischgrätdiagramm sehr groß und unübersichtlich werden und den klaren Fokus verlieren.
- Kann das Gewicht der Ursachen nicht abbilden: Das Fischgrätdiagramm selbst zeigt nicht, welche Ursache den größeren Einfluss hat. Es muss mit anderen Werkzeugen wie der Pareto-Analyse kombiniert werden, um Prioritäten zu setzen.
- Nur eine Sammlung von "Hypothesen": Alle "Ursachen" auf dem Fischgrätdiagramm sind, bevor sie durch Daten validiert wurden, noch "mögliche, verdächtige" Ursachen, nicht Fakten.
Erweiterungen und Verknüpfungen¶
- 5 Warum: Der ideale Partner des Fischgrätdiagramms. Während das Fischgrätdiagramm für eine horizontale, breite Ursachenanalyse verwendet wird, kann die 5-Warum-Methode jederzeit eingesetzt werden, um für eine spezifische Ursache eine vertikale, tiefergehende Ursachenanalyse durchzuführen.
- Brainstorming: Das Fischgrätdiagramm stellt ein strukturiertes Gerüst für Brainstorming bereit, sodass die Ideenfindung geordneter und fokussierter abläuft.
- Pareto-Analyse: Nachdem mit einem Fischgrätdiagramm alle möglichen Ursachen identifiziert wurden, können Daten gesammelt und mithilfe der Pareto-Analyse diejenigen "wesentlichen wenigen" Ursachen bestimmt werden, die 80 % der Probleme verursachen.
Quellenangabe: Dr. Kaoru Ishikawa war einer der Pioniere der Qualitätsmanagementbewegung in Japan nach dem Krieg. Das Fischgrätdiagramm, als eines der "Sieben Qualitätsmanagement-Tools", das er erfand, wird weltweit in Qualitätsmanagement- und kontinuierlichen Verbesserungsaktivitäten eingesetzt und ist ein unverzichtbares Grundlagenwerkzeug in der Total Quality Management (TQM)- und Six Sigma-Praxis.