Diagrama de Ishikawa (Diagrama de Pescado)¶

Cuando ocurre un problema complejo, sus causas subyacentes suelen no ser únicas, sino que resultan de múltiples factores interconectados provenientes de diferentes áreas. Si nos basamos únicamente en la intuición, fácilmente podemos pasar por alto algunas causas potenciales clave. El Diagrama de Ishikawa, también conocido como Diagrama de Pescado en honor a su inventor, el Dr. Kaoru Ishikawa, es una herramienta poderosa y visual de Análisis de la Causa Raíz. Su objetivo fundamental es ayudar a los equipos a identificar y organizar de manera sistemática y completa todas las causas potenciales que conducen a un problema específico (efecto), mediante un marco estructurado que recuerda al esqueleto de un pescado.

El atractivo del Diagrama de Ishikawa radica en su proceso de lluvia de ideas estructurado. Proporciona una serie de categorías clásicas de causas (las "costillas principales" del pescado) que guían al equipo a pensar desde diferentes perspectivas predefinidas, evitando así lagunas en el razonamiento. Al mostrar todos los factores posibles, como "Mano de obra, Máquina, Material, Método, Entorno", en un solo diagrama, el equipo puede obtener una comprensión integral y completa de la complejidad del problema, y sobre esta base, identificar posteriormente las causas clave más dignas de una investigación y verificación más profundas. Es una excelente herramienta para organizar las ideas dispersas de un equipo en un "panorama del problema" lógico y ordenado.

Estructura de un Diagrama de Ishikawa¶

Un diagrama de Ishikawa consta de varias partes fijas e ilustrativas:

Cabeza del pescado: Ubicada en el extremo derecho del diagrama, normalmente encerrada en un recuadro, contiene el problema o efecto que queremos analizar. Por ejemplo, "La tasa de defectos del producto aumentó un 20% este mes".
Espinazo: Una línea horizontal principal que se extiende desde la cabeza del pescado hacia la izquierda.
Costillas principales: Varias ramas principales que se extienden diagonalmente desde el espinazo, representando las categorías principales de causas que contribuyen al problema. Estas categorías proporcionan estructura al pensamiento.
Subramas/Costillas pequeñas: Ramas más pequeñas que se extienden desde las costillas principales, representando causas potenciales más específicas generadas por los miembros del equipo bajo cada categoría principal.

Modelos clásicos de clasificación de causas (Costillas principales)¶

Dependiendo del sector del objeto de análisis, se pueden elegir con flexibilidad diferentes modelos clásicos para la clasificación de las costillas principales del diagrama de Ishikawa:

Modelo "6M" comúnmente usado en manufactura:
- Mano de obra (Manpower): Habilidades, experiencia, responsabilidad, fatiga de los operarios, etc.
- Máquina (Machine): Envejecimiento, precisión, estado de mantenimiento del equipo de producción, etc.
- Material (Material): Calidad, especificaciones, estabilidad del proveedor de materias primas, etc.
- Método (Method): Procedimientos de trabajo, instrucciones operativas, ajustes de parámetros del proceso, etc.
- Medición (Measurement): Precisión de las herramientas de medición, estándares de inspección, exactitud del registro de datos, etc.
- Medio ambiente (Milieu/Mother Nature): Temperatura, humedad, iluminación del lugar de trabajo, cultura organizacional, etc.
Modelos "4S" o "8P" comúnmente usados en industrias de servicios:
- 4S: Proveedores (Suppliers), Sistemas (Systems), Entorno (Surroundings), Habilidades (Skills).
- 8P: Producto (producto/servicio), Precio (Price), Plaza (canal de distribución) (Place), Promoción (Promotion), Personas (People), Proceso (Process), Evidencia Física (Physical Evidence), Productividad y Calidad (Productivity & Quality).

graph TD
    subgraph Fishbone Diagram (6M Model)
        direction LR
        A(Man) --> F(Problem/Effect);
        B(Machine) --> F;
        C(Material) --> F;
        D(Method) --> F;
        E(Measurement) --> F;
        G(Environment) --> F;

        subgraph A Man
            A1(Insufficient employee training) --> A;
            A2(Unskilled operation) --> A1;
        end
        subgraph B Machine
            B1(Aging equipment) --> B;
            B2(Untimely maintenance) --> B;
        end
        subgraph C Material
            C1(Supplier change) --> C;
        end
        subgraph D Method
            D1(Outdated operating procedures) --> D;
        end
        subgraph E Measurement
            E1(Measuring tools uncalibrated) --> E;
        end
        subgraph G Environment
            G1(Insufficient workshop lighting) --> G;
        end
    end

Cómo dibujar y usar un Diagrama de Ishikawa¶

Paso 1: Definir claramente la "Cabeza del pescado" (Problema) Trabaje con el equipo para alcanzar un acuerdo claro, específico y sin ambigüedades sobre el problema que se va a analizar. Escriba este enunciado del problema en la posición de la "cabeza del pescado" en el lado derecho del pizarrón.
Paso 2: Dibujar el "Espinazo" y las "Costillas principales" (Categorías de causa) Dibuje la línea principal y, basándose en su sector y características del problema, elija un modelo de clasificación adecuado (por ejemplo, 6M), dibuje varias costillas principales y etiquételas con los nombres de las categorías.
Paso 3: Realizar una lluvia de ideas y completar las "Subramas/Costillas pequeñas" (Causas específicas)
- Esta es la parte fundamental del diagrama de Ishikawa. El facilitador guía al equipo para realizar una lluvia de ideas sobre todas las causas específicas posibles en torno a cada categoría de costilla principal.
- Técnica clave: Bajo cada causa específica, puede combinar el método de los 5 porqués para hacer preguntas continuas de "¿por qué?" y encontrar causas más profundas. Por ejemplo, bajo la costilla principal "Mano de obra", una causa podría ser "error operativo del empleado". Puede seguir preguntando "¿por qué ocurrió el error?" para obtener la causa más profunda "por falta de capacitación" y dibujarla como una costilla pequeña.
- Conecte todas las causas identificadas como subramas o costillas pequeñas a la costilla principal correspondiente.
Paso 4: Analizar el Diagrama de Ishikawa e identificar las causas clave Cuando el diagrama de Ishikawa esté completo, proporcionará una visión panorámica de las causas del problema. En este momento, el equipo debe revisar juntos todo el diagrama y, mediante discusión, votación o verificación sencilla de datos, identificar aquellas causas que más probablemente conduzcan al problema o que tengan el mayor impacto, las causas "vitalmente importantes". Estas causas clave pueden rodearse con un rotulador de color diferente.
Paso 5: Elaborar un plan para la verificación y mejora posteriores El diagrama de Ishikawa en sí mismo es una herramienta de lluvia de ideas y análisis; no puede resolver directamente el problema. A continuación, el equipo debe elaborar planes específicos de verificación para las causas clave identificadas (por ejemplo, ir al lugar para recopilar datos y verificar si una hipótesis es verdadera), y sobre esta base, formular las medidas finales de mejora.

Casos de aplicación¶

Caso 1: Analizar el problema de "Alta tasa de fallos en una aplicación"

Cabeza del pescado: La aplicación en la última versión lanzada tiene una tasa de fallos de usuarios que aumentó un 50%.
Costillas principales: Se puede usar una variación del modelo de desarrollo de software, como: Código, Compilación, Pruebas, Entorno, Personas.
Análisis: Mediante una lluvia de ideas del equipo, podría descubrirse bajo la costilla principal "Código" que "una nueva biblioteca de terceros tiene fugas de memoria"; bajo la costilla principal "Pruebas", podría descubrirse que "los casos de prueba automatizados no cubren modelos de Android de gama baja". Tras una verificación adicional de datos, el equipo finalmente determinó que las "fugas de memoria" eran la causa principal de los fallos.

Caso 2: Analizar el "Bajo desempeño de una campaña de marketing"

Cabeza del pescado: Las ventas de esta promoción del "Día Soltero" (Singles' Day) no alcanzaron la meta.
Costillas principales: Se puede usar el modelo 4P del marketing: Producto, Precio, Plaza, Promoción.
Análisis: El equipo podría descubrir que bajo la costilla principal "Precio", existía "reglas de cupones demasiado complejas para que los usuarios las entiendan"; bajo la costilla principal "Plaza", existía "la publicidad en redes sociales no llegó con precisión al público objetivo". A través de este análisis, el equipo puede proporcionar directrices claras para evitar errores en la próxima campaña.

Caso 3: Analizar el "Aumento de la tasa de infecciones postquirúrgicas en pacientes"

Cabeza del pescado: La tasa de infecciones postquirúrgicas en la sala de ortopedia de este trimestre aumentó un 5% en comparación con el trimestre anterior.
Costillas principales: Use el modelo 6M aplicado al sector médico.
Análisis: Un equipo multidisciplinario compuesto por médicos, enfermeras y expertos en control de infecciones, dibujó conjuntamente un diagrama de Ishikawa. Podrían encontrar finalmente que "la ejecución inadecuada de los procedimientos de desinfección de la piel antes de la cirugía" bajo la costilla principal "Método", y "el reemplazo no oportuno de los filtros del sistema de ventilación de la sala" bajo la costilla principal "Entorno", son las dos causas clave más sospechosas. A continuación, se centrarán en estos dos puntos para la recopilación de datos y observación en el lugar.

Ventajas y desafíos del Diagrama de Ishikawa¶

Ventajas principales

Estructurado y completo: Proporciona una estructura clara que guía al equipo a pensar sistemáticamente desde múltiples dimensiones, evitando eficazmente omisiones.
Fomenta la participación y el consenso del equipo: Es una excelente herramienta de colaboración en equipo que puede reunir la sabiduría de todos y alcanzar un consenso sobre la complejidad del problema.
Visual: Presenta relaciones causales complejas de una manera muy intuitiva y clara.

Desafíos potenciales

Puede volverse excesivamente complejo: Para un problema extremadamente complejo, el diagrama de Ishikawa puede volverse muy grande y desordenado, perdiendo su enfoque claro.
No puede reflejar el peso de las causas: El diagrama de Ishikawa en sí mismo no muestra qué causa tiene un mayor impacto. Necesita combinarse con otras herramientas como el análisis de Pareto para determinar prioridades.
Solo es una colección de "hipótesis": Todas las "causas" en el diagrama de Ishikawa, antes de ser validadas por datos, siguen siendo solo causas "potenciales y sospechosas", no hechos.

Extensiones y conexiones¶

5 porqués: El compañero ideal del diagrama de Ishikawa. Cuando se usa el diagrama de Ishikawa para una lluvia de ideas horizontal y amplia sobre causas, los 5 porqués pueden usarse en cualquier momento para realizar un análisis vertical y profundo de la causa raíz para una causa específica.
Lluvia de ideas (Brainstorming): El diagrama de Ishikawa proporciona un marco estructurado para la lluvia de ideas, haciendo que la generación de ideas sea más ordenada y enfocada.
Análisis de Pareto: Después de identificar todas las causas potenciales con un diagrama de Ishikawa, se pueden recopilar datos y usar el análisis de Pareto para determinar cuáles son las causas "vitalmente importantes" que provocan el 80% de los problemas.

Referencia de fuente: El Dr. Kaoru Ishikawa fue uno de los pioneros del movimiento de gestión de calidad posterior a la Segunda Guerra Mundial en Japón. El diagrama de Ishikawa, como una de las "Siete herramientas de control de calidad" que inventó, se utiliza ampliamente en actividades de gestión de calidad y mejora continua en todo el mundo, y es una herramienta básica indispensable en las prácticas de Gestión Total de la Calidad (TQM) y Seis Sigma.