5つのなぜ¶

日常の問題に対処する際、よくあるのが「症状を治療するだけで根本原因に立ち返らない」という悪循環に陥ることです。問題を一時的に解決しても、同じ問題が同じ形または類似した形で再発してしまうことが多いのです。これは多くの場合、問題の表面的な症状だけに対処して、その原因となった根本原因には手を打たなかったためです。5つのなぜは非常にシンプルでありながら深い洞察を与える根本原因分析（RCA）の技法です。トヨタ自動車の創業者である豊田佐吉が考案し、トヨタ生産方式（TPS）におけるコアな問題解決ツールとして活用されています。

5つのなぜの手法の中心的な考え方は、既存の問題に対して継続的かつ反復的に「なぜ？」と問いかけ、玉ねぎの皮を一枚ずつ剥くように深層に潜っていき、根本原因に到達することです。この根本原因に対処すれば、問題の再発を完全に防ぐことができます。厳密に5回の「なぜ？」が必要なわけではありません。3回で根本原因に到達することもあれば、それ以上かかることもあります。重要なのは表面的な答えに満足せず、問い続ける姿勢にあります。これは、チームの焦点を「誰の責任か？」から「なぜ起きたのか？」へ、また「火消し」から「火の予防」へとシフトさせる強力な思考ツールです。

5つのなぜの論理的連鎖¶

5つのなぜのプロセスでは、症状から根本原因に至る明確な因果関係の連鎖を構築します。各「なぜ？」への答えが次の「なぜ？」の主題となります。

graph TD
    subgraph The Causal Chain of 5 Whys
        A(<b>Problem/Symptom</b><br/>e.g., Our website crashed) --> B(<b>Why? (Why 1)</b><br/>Direct cause);
        B --> C(<b>Why? (Why 2)</b><br/>Second-level cause);
        C --> D(<b>Why? (Why 3)</b><br/>...);
        D --> E(<b>Why? (Why 4)</b><br/>...);
        E --> F(<b>Why? (Why 5)</b><br/><b>Root Cause</b><br/>Often points to a flawed<br/><b>process, system, or standard</b>);
    end

5つのなぜ分析の実施方法¶

ステップ1：チームを編成し、問題を定義する
- 問題とその背景に精通している現場のメンバー数人を集める。
- 明確で客観的な言葉を使い、共通の問題文を作成する。例：「2023年10月26日午前10時に、顧客注文システムのサーバーがダウンしました。」
ステップ2：継続的に「なぜ？」と問いかける
- 最初の「なぜ？」：問題文について最初の「なぜ？」を問う。
  - 質問：「なぜ顧客注文システムのサーバーがダウンしたのですか？」
  - 回答：「サーバーのCPU使用率が100%に達したためです。」
- 2番目の「なぜ？」：前の回答を新たな主題として問いを続ける。
  - 質問：「なぜサーバーのCPU使用率が100%に達したのですか？」
  - 回答：「データベース内のSQLクエリが無限ループに入ったためです。」
- 3番目の「なぜ？」：
  - 質問：「なぜこのSQLクエリは無限ループに入ったのですか？」
  - 回答：「特殊な種類のユーザー入力データを処理する際、クエリに論理的な欠陥があったためです。」
- 4番目の「なぜ？」：
  - 質問：「なぜこの不完全なコードが本番環境に導入されたのですか？」
  - 回答：「私たちのコードレビューのプロセスがこの特定のテストケースをカバーしていなかったためです。」
- 5番目の「なぜ？」：
  - 質問：「なぜ私たちのコードレビューのプロセスにはこのような見落としがあったのですか？」
  - 回答：「すべての必要な確認項目を含む標準化されたコードレビュー・チェックリストが整備されていなかったためです。」
ステップ3：根本原因を特定し、対策を立案する
- 根本原因の特定：上記の例では、「標準化されたコードレビュー・チェックリストの欠如」が根本原因と特定されました。これはプロセスレベルの問題です。もし3番目の「なぜ？」の回答であるSQLの論理的欠陥だけを修正していた場合、今後も同様のテスト不足によるコードの問題が発生する可能性が高いでしょう。
- 対策の立案：根本原因に対応する具体的かつ実行可能な是正措置を立案する。例：「テクニカルリーダーが今週中にデータベースのパフォーマンス、セキュリティ、境界条件のテストを含む標準コードレビュー・チェックリストを作成し、今後すべてのチームがこれに従う。」

適用事例¶

事例1：ワシントンD.C.のジェファーソン・メモリアルの石壁の腐食

問題：メモリアルの石壁が深刻に腐食していた。
なぜ？（1） 清掃員が壁を洗浄するために高濃度の洗剤を頻繁に使用したため。
なぜ？（2） 毎日大量の鳥の糞が壁に付着していたため、頻繁な清掃が必要だった。
なぜ？（3） メモリアル周辺に多くのツバメが集まり、そこに繁殖するクモを餌にしていた。
なぜ？（4） クモは明るい場所を好んで夕方になると巣を張るために、メモリアルの照明に引き寄せられていた。
なぜ？（5） メモリアルの照明は日の入りの1時間前から点灯するよう設定されていた。
根本原因：照明システムの点灯時刻の設定が適切でなかった。
解決策：メモリアルの照明を日の入り後に点灯するように調整した。このシンプルなプロセス改善により、石壁の腐食という問題を根本的に解決した。

事例2：工場の床に油のたまり

問題：工場の床に油のたまりがあった。
なぜ？（1） 機械の油圧パイプ継手から油漏れが起きていた。
なぜ？（2） その油圧パイプ継手のガスケットが古くなりひび割れていた。
なぜ？（3） 会社が安価で品質の低いガスケットを一括購入していた。
なぜ？（4） 会社の調達ポリシーが「最も安い価格の業者を選ぶ」ことのみを要求としていた。
なぜ？（5） 購買部門の業績評価が「どれだけ調達コストを節約したか」のみに結びついており、部品の品質や寿命とは無関係だった。
根本原因：購買部門の業績評価システムが不合理だった。
解決策：調達ポリシーおよび業績評価システムを改訂し、サプライヤーの品質・信頼性・長期コストを評価項目に組み入れた。

事例3：学生が期末試験に不合格

問題：小明は数学の期末試験に不合格だった。
なぜ？（1） 試験の1週間前からしか勉強を始めなかったため、準備時間が十分ではなかった。
なぜ？（2） 授業で教えられた内容の多くが理解できていなかった。
なぜ？（3） 授業中ずっとスマホをいじっており、集中できなかった。
なぜ？（4） 彼は根本的に数学が嫌いで、興味がなかった。
なぜ？（5） 中学生の時に数学のテストで不合格になり、教師から厳しく叱責されたことで、心理的な影と数学への恐怖心が生まれた。
根本原因：早期の否定的な学習経験が心理的障壁を引き起こした。
解決策：心理カウンセリングや自信の回復、そして成功体験を得られる基本的な知識項目から数学への興味を再構築することが必要。

5つのなぜの長所と課題¶

主な長所

シンプルで使いやすい：複雑な統計ツールや専門知識を必要とせず、どのチームでもすぐに始められる。
根本に迫る：チームが問題の表面的な症状を通り越して、根本的な解決につながる高レバレッジな解決策を見つけるのを助ける。
責めではなく理解を促す：「誰がミスをしたのか」から「なぜそのプロセスがミスを許してしまったのか」への焦点の移動を促し、より健全な問題解決文化を築くのを助ける。

潜在的な課題

複数の根本原因が存在する可能性：複雑な問題では、根本原因が単一ではなく、相互に関係したシステムである場合がある。その場合、5つのなぜでは問題を過度に単純化してしまう可能性がある。
参加者の知識に依存：分析の深さは、参加しているチームが実際のプロセスや状況をどれだけ理解しているかに大きく依存する。
途中で終わってしまう可能性：チームが、最も根本的な原因ではなく、一見合理的に見える原因に到達した時点で「なぜ？」を問うのをやめてしまう可能性がある。

拡張と関連技法¶

フィッシュボーン図（石川図）：問題が複数の異なる領域から来る複数の並列的な原因によって引き起こされる可能性がある場合、フィッシュボーン図をまず使って、すべての潜在的な原因を体系的にブレインストーミング・整理することができる。その後、5つのなぜを使って最も疑わしい原因を深く掘り下げて分析する。
リーン生産方式 および シックスシグマ：5つのなぜは、これらの品質・運営改善手法における根本原因分析で最も一般的かつ基本的なツールの一つである。

参考文献：トヨタ生産方式（TPS）の柱の一つである5つのなぜの手法は、豊田佐吉が考案し、大野耐一によって広く普及されました。これはリーン思考における問題解決と継続的改善の文化を象徴するものです。