5 Why (5단계 Why 분석)¶
일상적인 문제를 다룰 때 우리는 종종 "증상은 치료하지만 근본 원인은 치료하지 못하는" 악순환에 빠지게 됩니다. 문제를 해결했지만 곧 동일하거나 유사한 문제가 다시 나타나는 것이죠. 이는 문제의 표면적인 증상만 다루었을 뿐, 문제를 야기한 근본 원인에는 손을 대지 않았기 때문입니다. 5 Whys는 극히 간단하지만 깊은 통찰력을 제공하는 근본 원인 분석(RCA, Root Cause Analysis) 기법입니다. 도요타 모터의 창업자인 도요다 사키치(Toyoda Sakichi)가 제안했으며, 도요타 생산 시스템(TPS, Toyota Production System)에서 핵심적인 문제 해결 도구로 자리 잡았습니다.
5 Whys 방법의 핵심 아이디어는 존재하는 문제에 대해 끊임없이 "왜?"라는 질문을 반복적으로 던지며, 양파 껍질을 벗기듯이 점점 더 깊은 단계로 파고들어 진정한 근본 원인을 찾아내는 것입니다. 이 근본 원인을 해결하면 문제의 재발을 완전히 방지할 수 있습니다. 정확히 다섯 번의 질문을 해야 한다는 엄격한 규칙은 없으며, 때로는 세 번의 Why로 근본 원인을 찾을 수도 있고, 때로는 더 많은 질문이 필요할 수도 있습니다. 중요한 것은 표면적인 답변에 만족하지 않고 끈기 있게 질문을 이어가는 태도입니다. 이는 팀의 초점을 "누구 책임인가?"에서 "왜 그런 일이 일어났는가?"로, 그리고 "화재 진압"에서 "화재 예방"으로 전환하는 강력한 사고 도구입니다.
5 Whys의 논리적 연결 고리¶
5 Whys 프로세스는 증상에서 근본 원인까지 명확한 인과 관계의 연결 고리를 구축합니다. 각 단계의 "왜?"에 대한 답변은 다음 단계의 "왜?" 질문의 주제가 됩니다.
graph TD
subgraph The Causal Chain of 5 Whys
A(<b>문제/증상</b><br/>예: 웹사이트가 다운됨) --> B(<b>왜? (Why 1)</b><br/>직접 원인);
B --> C(<b>왜? (Why 2)</b><br/>두 번째 단계 원인);
C --> D(<b>왜? (Why 3)</b><br/>...);
D --> E(<b>왜? (Why 4)</b><br/>...);
E --> F(<b>왜? (Why 5)</b><br/><b>근본 원인</b><br/>대부분 결함 있는<br/><b>프로세스, 시스템 또는 기준</b>);
end
5 Whys 분석 수행 방법¶
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1단계: 팀 구성, 문제 정의
- 문제와 맥락에 대해 잘 알고 있는 현장 인력 소규모 그룹을 구성합니다.
- 명확하고 객관적인 언어를 사용하여 공동으로 문제 진술을 작성합니다. 예: "2023년 10월 26일 오전 10시, 고객 주문 시스템 서버 다운."
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2단계: 계속해서 "왜?" 질문하기
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첫 번째 "왜?": 문제 진술에 대해 첫 번째 "왜?"를 던집니다.
- 질문: "고객 주문 시스템 서버가 다운된 이유는 무엇인가요?"
- 답변: "서버의 CPU 사용률이 100%에 도달했기 때문입니다."
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두 번째 "왜?": 이전 답변을 새로운 주제로 삼아 계속 질문합니다.
- 질문: "서버의 CPU 사용률이 100%에 도달한 이유는 무엇인가요?"
- 답변: "데이터베이스 내 SQL 쿼리가 무한 루프에 빠졌기 때문입니다."
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세 번째 "왜?":
- 질문: "이 SQL 쿼리가 무한 루프에 빠진 이유는 무엇인가요?"
- 답변: "특정 유형의 사용자 데이터를 처리할 때 쿼리에 논리적 결함이 있었기 때문입니다."
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네 번째 "왜?":
- 질문: "이 결함 있는 코드가 운영 환경에 배포된 이유는 무엇인가요?"
- 답변: "우리의 코드 리뷰 프로세스가 해당 테스트 케이스를 포함하지 않았기 때문입니다."
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다섯 번째 "왜?":
- 질문: "우리의 코드 리뷰 프로세스에 이런 누락이 있었던 이유는 무엇인가요?"
- 답변: "필수 검토 항목을 모두 포함하는 표준화된 코드 리뷰 체크리스트를 아직 마련하지 않았기 때문입니다."
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3단계: 근본 원인 식별 및 대응 방안 수립
- 근본 원인 식별: 위 예시에서 근본 원인은 "표준화된 코드 리뷰 체크리스트 부재"로 식별되었습니다. 이는 프로세스 수준의 문제입니다. 세 번째 "왜?"의 답변인 SQL 논리적 결함만 해결했다면, 향후 유사한 충분한 테스트가 이루어지지 않은 코드 문제들이 또 다시 발생했을 가능성이 높습니다.
- 대응 방안 수립: 근본 원인에 대한 구체적이고 실행 가능한 수정 조치를 개발합니다. 예: "기술 리드가 표준 코드 리뷰 체크리스트를 금주 내로 작성하고, 데이터베이스 성능, 보안, 경계 조건 테스트 항목을 포함하며, 모든 팀이 향후 이를 의무적으로 준수하도록 합니다."
적용 사례¶
사례 1: 워싱턴 D.C. 제퍼슨 기념관 석조 벽면 부식 문제
- 문제: 기념관의 석조 벽면이 심각하게 부식되고 있음.
- 왜? (1) 청소원들이 벽면 세척에 고강도 세제를 너무 자주 사용했기 때문.
- 왜? (2) 매일 벽면에 많은 양의 새 배설물이 묻어 자주 청소할 필요가 있었기 때문.
- 왜? (3) 기념관 주변에 제비떼가 모여 있었고, 이들은 거미를 먹이로 삼고 있었기 때문.
- 왜? (4) 거미들이 기념관의 불빛에 끌려 모여들었고, 어두워질 무렵 밝은 곳에서 거미줄을 치는 것을 선호했기 때문.
- 왜? (5) 기념관 조명 시스템이 해질 녘 한 시간 전에 켜지도록 설정되어 있었기 때문.
- 근본 원인: 조명 시스템의 켜짐 시간 설정이 부적절했음.
- 해결책: 기념관 조명을 해질 녘 이후에 켜지도록 조정함. 단순한 프로세스 개선으로 석조 벽면 부식 문제를 근본적으로 해결함.
사례 2: 공장 바닥에 기름이 고인 문제
- 문제: 공장 바닥에 기름이 고여 있음.
- 왜? (1) 기계의 오일 파이프 조인트에서 누유가 발생했기 때문.
- 왜? (2) 해당 오일 파이프 조인트의 가스켓이 노후화되고 균열되었기 때문.
- 왜? (3) 회사가 저품질의 저가 가스켓을 대량 구매했기 때문.
- 왜? (4) 회사의 조달 정책이 "최저 가격 우선"이라는 유일한 조건만 요구했기 때문.
- 왜? (5) 조달 부서의 성과 평가가 "절감된 조달 비용"에만 연결되어 있었고, 부품의 품질이나 수명과는 무관했기 때문.
- 근본 원인: 조달 부서의 성과 평가 시스템이 부당하게 설정되어 있었음.
- 해결책: 조달 정책과 성과 평가 시스템을 개정하여 공급업체의 품질, 신뢰성, 장기 비용을 평가 체계에 포함함.
사례 3: 학생이 기말고사를 불합격한 문제
- 문제: 샤오밍(Xiao Ming)이 수학 기말고사를 불합격함.
- 왜? (1) 시험 전 주에야 공부를 시작했고, 시간이 부족했기 때문.
- 왜? (2) 수업 시간에 배운 내용을 대부분 이해하지 못했기 때문.
- 왜? (3) 수업 시간에 항상 휴대폰을摆弄하며 집중하지 못했기 때문.
- 왜? (4) 수학에 대해 근본적으로 흥미가 없었기 때문.
- 왜? (5) 중학교 시절 수학 시험을 망친 후 선생님에게 심한 꾸중을 들은 경험이 있어 수학에 대한 심리적 트라우마와 두려움을 갖게 되었기 때문.
- 근본 원인: 초기의 부정적인 학습 경험으로 인한 심리적 장벽.
- 해결책: 심리 상담과 자기 자신에 대한 신뢰 회복, 그리고 성공 경험을 통해 수학에 대한 흥미를 다시 일깨우는 기초 지식부터 접근해야 함.
5 Whys의 장점과 도전 과제¶
핵심 장점
- 간단하고 사용하기 쉬움: 복잡한 통계 도구나 전문 지식이 필요 없으며, 어떤 팀이라도 쉽게 시작할 수 있음.
- 근본 원인 파악에 효과적: 문제의 표면적인 증상을 넘어 근본적인 해결책을 찾을 수 있도록 도움.
- 책임 회피에서 이해로의 전환: "누가 실수했는가?"에서 "왜 그 실수가 발생할 수 있었는가?"로 초점을 전환하여 건강한 문제 해결 문화를 조성함.
잠재적 도전 과제
- 여러 개의 근본 원인이 존재할 수 있음: 복잡한 문제의 경우 근본 원인이 단일하지 않고 상호 연결된 시스템일 수 있으므로, 5 Whys는 문제를 과도하게 단순화할 수 있음.
- 참가자의 지식에 의존함: 분석의 깊이는 팀 구성원들이 실제 프로세스와 상황에 대해 얼마나 잘 이해하고 있는지에 크게 영향을 받음.
- 중간에 멈출 수 있음: 팀이 가장 근본적인 원인이 아닌, 겉보기에는 합리적인 원인을 찾고 질문을 멈출 수 있음.
확장 및 관련 도구¶
- 피시본 다이어그램 (이시카와 다이어그램): 문제의 원인이 다양한 영역에서 복수의 병렬적 요인에 의해 발생할 수 있는 경우, 피시본 다이어그램을 사용하여 가능한 모든 잠재 원인을 체계적으로 브레인스토밍하고 정리한 후, 5 Whys를 통해 가장 의심되는 원인들을 심층적으로 조사할 수 있습니다.
- 린 프로덕션(Lean Production) 및 식스 시그마(Six Sigma): 두 품질 및 운영 개선 방법론 모두에서 근본 원인 분석에 가장 일반적이고 기본적인 도구로 사용됩니다.
참고 자료: 도요타 생산 시스템(TPS)의 핵심 기법 중 하나인 5 Whys 방법은 도요다 사키치가 고안했으며, 오노 다이치(Taiichi Ohno)에 의해 널리 보급되었습니다. 이는 린 사고방식에서 문제 해결과 지속적 개선 문화를 구현하는 핵심 사례로 평가받습니다.