파이브 와이 근본 원인 분석 튜토리얼¶

1. 파이브 와이(Five Whys)란?¶

파이브 와이는 단순하지만 강력한 근본 원인 분석(RCA) 기법으로, 문제의 원인-결과 사슬을 체계적으로 탐구하기 위해 반복적으로 "왜?"라고 묻다가 표면적인 증상이 아닌 문제를 야기한 근본 원인을 찾아내는 방법입니다.

이 방법은 도요타 모터스의 창업자인 도요다 사키치에 의해 개발되었으며, 도요타 생산 시스템에 의해 채택되고 보급되었습니다. 이 기법의 핵심 아이디어는 대부분의 문제들의 근본 원인이 명확하지 않으며, 여러 단계의 질문을 통해 드러나야 한다는 것입니다.

파이브 와이를 사용하는 주된 목적은 다음과 같습니다:

표면 증상을 넘어서기: 팀이 문제의 즉각적인 현상에 속아 넘어가지 않도록 도와주고, 시스템적 또는 프로세스 수준의 근본 원인을 깊이 있게 파악하게 합니다.
단순하고 실행하기 쉬움: 복잡한 데이터 분석이나 통계 도구가 필요하지 않아 팀원들이 쉽게 이해하고 빠르게 시작할 수 있습니다.
관계성 파악: 서로 다른 원인들 간의 인과 관계를 명확히 드러냅니다.
근본적인 해결책 찾기: 근본 원인을 해결함으로써 문제가 반복되지 않도록 효과적으로 방지할 수 있으며, 같은 문제를 반복적으로 다루는 상황을 피할 수 있습니다.

파이브 와이를 실행하는 일반적인 단계는 다음과 같습니다:

문제를 명확히 설명하기: 팀과 함께 직면한 문제를 명확하고 간결한 언어로 정의합니다. 예를 들어, "이번 주에 웹사이트가 세 번 다운되었다."
합의 도출: 모든 참가자들이 문제에 대해 공통된 이해를 갖도록 합니다.

첫 번째 질문: 정의한 문제에 대해 첫 번째 "왜?" 질문을 합니다.
- 문제: "이번 주에 웹사이트가 세 번 다운되었다."
- 질문: "왜 웹사이트가 다운되었나요?"
- 답변: "데이터베이스 서버가 과부하 상태였기 때문입니다."

반복적 질문: 이전 답변을 바탕으로 계속해서 "왜?"라고 묻습니다. 이 과정을 반복하여 더 이상 합리적으로 질문할 수 없는 근본 원인을 찾을 때까지 계속합니다. 일반적으로 약 5번의 "왜" 질문이면 충분하지만, 이는 엄격한 규칙이 아니며 경우에 따라 더 적거나 많을 수도 있습니다.
- 두 번째 질문: "왜 데이터베이스 서버가 과부하 상태였나요?"
  - 답변: "새로 출시된 쿼리 기능이 많은 자원을 소비했기 때문입니다."
- 세 번째 질문: "왜 이 쿼리 기능이 많은 자원을 소비했나요?"
  - 답변: "전체 테이블 스캔을 수행하고 인덱스를 사용하지 않았기 때문입니다."
- 네 번째 질문: "왜 인덱스를 사용하지 않았나요?"
  - 답변: "개발자들이 설계 시 관련 필드에 인덱스를 생성하지 않았기 때문입니다."
- 다섯 번째 질문: "왜 개발자들이 인덱스를 생성하지 않았나요?"
  - 답변: "코드 리뷰 체크리스트에 데이터베이스 성능 최적화 검토 항목이 포함되어 있지 않아 이 문제가 간과되었기 때문입니다."

근본 원인 식별: 위 예시에서 근본 원인은 "데이터베이스 성능 검토 단계가 없는 코드 리뷰 프로세스의 결함"으로 식별됩니다.
해결책 마련: 근본 원인에 대한 구체적이고 실행 가능한 해결책을 개발합니다. 예를 들어, "팀의 코드 리뷰 체크리스트를 업데이트하여 모든 데이터베이스 쿼리에 대해 성능 평가 및 인덱스 검토를 의무화합니다."

문제 진술
새로운 제품 출시가 2주 지연되었습니다.

1. 왜 지연되었나요?
> 최종 품질 보증(QA) 테스트에 실패했기 때문입니다.

2. 왜 QA 테스트에 실패했나요?
> 핵심 기능 모듈에 심각한 버그가 있었기 때문입니다.

3. 왜 해당 모듈에 버그가 있었나요?
> 개발팀이 새로운 코드와 기존 코드를 통합하는 과정에서 충돌이 발생했기 때문입니다.

4. 왜 통합 과정에서 충돌이 발생했나요?
> 모듈을 담당한 두 엔지니어가 충분히 소통하지 않았기 때문입니다.

5. 왜 충분한 소통이 없었나요?
> 프로젝트 관리 프로세스에 필수적인 교차 기능 소통 지점이 설정되어 있지 않았기 때문입니다.

근본 원인 및 대응 방안
근본 원인: 프로젝트 관리 프로세스에 중요한 소통 메커니즘이 부재했습니다.
대응 방안: 프로젝트 관리 프로세스에 "교차 팀 기술 솔루션 검토 회의"를 추가하여 개발 전에 통합 지점에 대한 충분한 논의를 보장합니다.

객관성 유지: 개인을 비난하기보다는 프로세스와 시스템에 초점을 맞추세요.
사실과 데이터 기반: "왜?"라는 질문에 답할 때는 주관적인 가정보다 검증 가능한 사실을 기반으로 답변하세요.
논리적 사슬의 엄밀성 보장: 각 "왜?"에 대한 답변이 이전 질문과 직접적으로 연결되어야 합니다.
언제 멈출지 아는 것: 프로세스, 행동 또는 시스템 수준의 근본 원인에 도달했을 때 일반적으로 멈출 수 있습니다. 추가 질문이 통제 불가능한 답변으로 이어질 경우(예: "인간 본성 때문이다"), 적절한 종결 지점에 도달했다고 판단할 수 있습니다.

파이브 와이를 효과적으로 사용함으로써 팀은 체계적으로 문제를 해결하고 조직의 프로세스를 지속적으로 개선할 수 있습니다.