Visgraatdiagram (Ishikawadiagram)¶
Wanneer een complex probleem zich voordoet, zijn de onderliggende oorzaken vaak niet enkelvoudig, maar het resultaat van meerdere met elkaar verbonden factoren uit verschillende gebieden. Als we uitsluitend vertrouwen op intuïtie, kunnen we gemakkelijk belangrijke mogelijke oorzaken over het hoofd zien. Het Visgraatdiagram, ook bekend als het Ishikawadiagram naar zijn uitvinder Dr. Kaoru Ishikawa, is een krachtig, visueel worteloorzakenanalyse-instrument. De kernbedoeling ervan is om teams te helpen systematisch en gedetailleerd alle mogelijke oorzaken van een specifiek probleem (effect) te brainstormen en te organiseren via een gestructureerd kader dat lijkt op een vissenskelet.
De aantrekkingskracht van het Visgraatdiagram ligt in zijn gestructureerd brainstormproces. Het biedt een reeks klassieke oorzaakcategorieën (de "hoofdgraatjes" van de vis) die het team leiden in het denken vanuit verschillende, vooraf gedefinieerde perspectieven, waardoor blinde vlekken in het denkproces worden vermeden. Door alle mogelijke factoren zoals "Mens, Machine, Materiaal, Methode, Milieu" in één diagram weer te geven, kan het team een holistisch en uitgebreid inzicht krijgen in de complexiteit van het probleem, en op basis daarvan de belangrijkste oorzaken identificeren die verder onderzoek en verificatie waard zijn. Het is een uitstekend instrument om de verspreide ideeën van een team te organiseren in een logisch en geordend "probleempanorama".
Structuur van een Visgraatdiagram¶
Een visgraatdiagram bestaat uit verschillende illustratieve, vaste onderdelen:
- Viskop: Bevindt zich uiterst rechts in het diagram, meestal in een rechthoek, en bevat het probleem of effect dat we willen analyseren. Bijvoorbeeld: "Productdefectpercentage is deze maand met 20% gestegen."
- Ruggengraat: Een horizontale hoofdlijn die vanaf de viskop naar links loopt.
- Hoofdgraatjes: Verschillende diagonale takken die vanaf de ruggengraat vertrekken en de belangrijkste oorzaakcategorieën representeren die bijdragen aan het probleem. Deze categorieën bieden structuur aan het denkproces.
- Subtakken/kleine graatjes: Kleinere takken die vanaf de hoofdgraatjes vertrekken en de specifieker mogelijke oorzaken representeren die door teamleden zijn geïdentificeerd binnen elke hoofdcategorie.
Klassieke oorzaakclassificatiemodellen (hoofdgraatjes)¶
Afhankelijk van de industrie waarin het analyseobject zich bevindt, kunnen verschillende klassieke modellen flexibel worden gekozen voor de hoofdgraatjesclassificatie van het visgraatdiagram:
-
"6M"-model dat vaak wordt gebruikt in de productie-industrie:
- Manpower: Vaardigheden, ervaring, verantwoordelijkheid, vermoeidheid van operators, enz.
- Machine: Veroudering, precisie, onderhoudstoestand van productieapparatuur, enz.
- Materiaal: Kwaliteit, specificaties, stabiliteit van leveranciers van grondstoffen, enz.
- Methode: Werkprocessen, bedieningsinstructies, instellingen van procesparameters, enz.
- Metingen: Nauwkeurigheid van meetinstrumenten, inspectienormen, betrouwbaarheid van gegevensregistratie, enz.
- Milieu/Mother Nature: Temperatuur, luchtvochtigheid, verlichting van de werkomgeving, organisatiecultuur, enz.
-
"4S"- of "8P"-modellen die vaak worden gebruikt in de dienstensector:
- 4S: Leveranciers, Systemen, Omgeving, Vaardigheden.
- 8P: Product (product/dienst), Prijs, Plaats (kanaal), Promotie, Mensen, Proces, Fysieke Evidentie, Productiviteit & Kwaliteit.
graph TD
subgraph Visgraatdiagram (6M-model)
direction LR
A(Mens) --> F(Probleem/Effect);
B(Machine) --> F;
C(Materiaal) --> F;
D(Methode) --> F;
E(Metingen) --> F;
G(Milieu) --> F;
subgraph A Mens
A1(Onvoldoende medewerkersopleiding) --> A;
A2(Onbevoegde bediening) --> A1;
end
subgraph B Machine
B1(Verouderde apparatuur) --> B;
B2(Onvoldoende onderhoud) --> B;
end
subgraph C Materiaal
C1(Wijziging van leverancier) --> C;
end
subgraph D Methode
D1(Verouderde werkinstructies) --> D;
end
subgraph E Metingen
E1(Ongekalibreerde meetinstrumenten) --> E;
end
subgraph G Milieu
G1(Onvoldoende verlichting in de werkplaats) --> G;
end
end
Hoe een Visgraatdiagram te tekenen en gebruiken¶
-
Stap 1: Definieer duidelijk de "Viskop" (Probleem) Werk met het team samen om tot een duidelijke, specifieke en ondubbelzijdige consensus te komen over het probleem dat moet worden geanalyseerd. Schrijf deze probleemomschrijving in de "viskop" positie aan de rechterkant van het whiteboard.
-
Stap 2: Teken de "Ruggengraat" en "Hoofdgraatjes" (Oorzaakcategorieën) Teken de hoofdlijn, en kies op basis van jouw industrie en probleemkenmerken een geschikt classificatiemodel (bijv. 6M), teken vervolgens verschillende hoofdgraatjes en label ze met de bijbehorende categorieën.
-
Stap 3: Brainstorm en vul de "Subtakken/kleine graatjes" (Specifieke oorzaken) in
- Dit is het kernonderdeel van het visgraatdiagram. De facilitator leidt het team, rond elke hoofdgraatcategorie, in het brainstormen van alle mogelijke specifieke oorzaken.
- Belangrijke techniek: Onder elke specifieke oorzaak kun je de 5 Whys-methode combineren en herhaaldelijk vragen "Waarom?" om diepere oorzaken te vinden. Bijvoorbeeld, onder de hoofdgraat "Mens" kan één oorzaak zijn "foutieve bediening door medewerker". Je kunt dan verder vragen "Waarom is de fout opgetreden?" om de diepere oorzaak "onvoldoende opleiding" te vinden, en deze als een klein graatje tekenen.
- Verbind alle geïdentificeerde oorzaken als subtakken of kleine graatjes met de bijbehorende hoofdgraat.
-
Stap 4: Analyseer het Visgraatdiagram en identificeer de belangrijkste oorzaken Wanneer het visgraatdiagram volledig is ingevuld, biedt het een overzicht van alle mogelijke oorzaken van het probleem. Op dat moment moet het team gezamenlijk het diagram beoordelen en via discussie, stemming of eenvoudige data-analyse de oorzaken identificeren die het meest waarschijnlijk zijn om het probleem te veroorzaken of het grootste effect hebben, de zogenaamde "vital few" oorzaken. Deze belangrijke oorzaken kunnen worden omcirkeld met een andere kleur pen.
-
Stap 5: Ontwikkel een plan voor verdere verificatie en verbetering Het visgraatdiagram is op zichzelf een brainstorm- en analyse-instrument; het kan het probleem niet direct oplossen. Vervolgens moet het team specifieke verificatieplannen opstellen voor de omcirkelde belangrijke oorzaken (bijvoorbeeld ter plaatse gegevens verzamelen om te controleren of een hypothese klopt), en op basis daarvan de uiteindelijke verbetermaatregelen formuleren.
Toepassingsvoorbeelden¶
Voorbeeld 1: Analyse van het probleem "Hoge crashgraad van software-app"
- Viskop: App van de nieuwste versie, gebruikerscrashgraad is met 50% gestegen.
- Hoofdgraatjes: Een variatie van het softwareontwikkelingsmodel kan worden gebruikt, zoals: Code, Build, Test, Omgeving, Mensen.
- Analyse: Door teambrainstorming kan worden geconstateerd dat onder de hoofdgraat "Code" "nieuwe derdepartijbibliotheek heeft geheugenlekken" is gevonden; onder de hoofdgraat "Test" kan worden geconstateerd dat "automatische testgevallen geen rekening houden met lage Android-modellen". Na verdere data-analyse concludeerde het team dat "geheugenlekken" de belangrijkste oorzaak van crashes waren.
Voorbeeld 2: Analyse van "Slechte prestaties van een marketingcampagne"
- Viskop: De verkoopcijfers van deze "Double Eleven" (Singles' Day) promotie haalden het doel niet.
- Hoofdgraatjes: Het 4P-model van marketing kan worden gebruikt: Product, Prijs, Plaats, Promotie.
- Analyse: Het team kan ontdekken dat onder de hoofdgraat "Prijs" "couponregels te complex voor gebruikers" was; onder de hoofdgraat "Plaats" "advertenties op sociale media bereikten het doelgroep niet nauwkeurig". Door deze analyse kunnen richtlijnen worden opgesteld om dergelijke valkuilen in de volgende campagne te vermijden.
Voorbeeld 3: Analyse van "Toenemende postoperatieve infecties bij patiënten"
- Viskop: In deze kwartaal is het postoperatieve infectiepercentage in de orthopedische afdeling met 5% gestegen vergeleken met het vorige kwartaal.
- Hoofdgraatjes: Gebruik het 6M-model voor de medische sector.
- Analyse: Een multidisciplinair team van artsen, verpleegkundigen en infectiecontrole-experts tekende gezamenlijk een visgraatdiagram. Uiteindelijk konden ze ontdekken dat "onvoldoende uitvoering van desinfectieprocedures voorafgaand aan de operatie" onder de hoofdgraat "Methode", en "vertraging bij het vervangen van filters in het ventilatiesysteem van de afdeling" onder de hoofdgraat "Milieu", de twee meest verdachte oorzaken waren. Vervolgens zullen ze zich richten op data-analyse en observatie op locatie.
Voordelen en uitdagingen van het Visgraatdiagram¶
Kernvoordelen
- Gestructureerd en uitgebreid: Biedt een duidelijke structuur die het team leidt in het systematisch denken vanuit meerdere dimensies, effectief het weglaten van oorzaken voorkomend.
- Bevordert teamdeelname en consensus: Een uitstekend instrument voor teamwerk dat de gezamenlijke kennis van het team benut en consensus over de complexiteit van het probleem creëert.
- Visueel: Toont complexe oorzaak-gevolg relaties op een intuïtieve en duidelijke manier.
Mogelijke uitdagingen
- Kan te complex worden: Voor zeer complexe problemen kan het visgraatdiagram erg groot en rommelig worden, waardoor het verlies van duidelijkheid ontstaat.
- Geeft geen prioriteit aan oorzaken: Het visgraatdiagram toont niet welke oorzaak het grootste effect heeft. Het moet gecombineerd worden met andere tools zoals Pareto-analyse om prioriteiten vast te stellen.
- Alleen een verzameling van "hypothese's": Alle "oorzaken" op het visgraatdiagram zijn, zolang ze niet zijn geverifieerd met data, slechts "mogelijke, verdachte" oorzaken, geen feiten.
Uitbreidingen en verbindingen¶
- 5 Whys: De ideale partner van het visgraatdiagram. Tijdens het gebruik van het visgraatdiagram voor horizontale, brede brainstorming van oorzaken, kan de 5 Whys-methode op elk moment worden gebruikt om een verticale, diepgaande worteloorzakenanalyse uit te voeren voor een specifieke oorzaak.
- Brainstorming: Het visgraatdiagram biedt een gestructureerd kader voor brainstorming, waardoor het genereren van ideeën geordender en gerichter verloopt.
- Pareto-analyse: Nadat alle mogelijke oorzaken met een visgraatdiagram zijn geïdentificeerd, kunnen data worden verzameld en Pareto-analyse worden gebruikt om te bepalen welke de "vital few"-oorzaken zijn die verantwoordelijk zijn voor 80% van de problemen.
Bronverwijzing: Dr. Kaoru Ishikawa was een van de pioniers van de kwaliteitsbeweging in Japan na de oorlog. Het visgraatdiagram, als één van de "Zeven Kwaliteitscontrole-tools" die hij ontwikkelde, wordt wereldwijd gebruikt in kwaliteitsmanagement en continue verbeteractiviteiten, en is een onmisbaar basisinstrument binnen Total Quality Management (TQM) en Six Sigma-praktijken.