5 Porquês¶

Ao lidar com problemas do cotidiano, frequentemente caímos em um ciclo vicioso de "tratar os sintomas, mas não a causa raiz": resolvemos um problema, mas logo depois ele reaparece da mesma forma ou de maneira semelhante. Isso geralmente ocorre porque lidamos apenas com os sintomas superficiais do problema, sem tocar a causa raiz que o originou. 5 Porquês é uma técnica extremamente simples, porém profundamente eficaz, de Análise da Causa Raiz (RCA). Foi proposta por Sakichi Toyoda, fundador da Toyota Motor Corporation, e é uma ferramenta central de resolução de problemas no Sistema de Produção Toyota (TPS).

A ideia central do método dos 5 Porquês é perguntar continuamente e iterativamente "Por quê?" sobre um problema existente, aprofundando-se camada após camada, como se estivesse descascando uma cebola, até encontrar a causa subjacente. Se essa causa raiz for tratada, pode impedir completamente que o problema volte a ocorrer. Não é necessário fazer exatamente cinco perguntas; às vezes a causa raiz é encontrada com três porquês, outras vezes pode exigir mais. A essência está no espírito de investigação persistente, sem se contentar com respostas superficiais. É uma poderosa ferramenta de pensamento que muda o foco da equipe de "De quem é a culpa?" para "Por que isso aconteceu?", e de "apagar incêndios" para "prevenir incêndios".

A Cadeia Lógica dos 5 Porquês¶

O processo dos 5 Porquês constrói uma cadeia clara de causa e efeito, do sintoma até a causa raiz. A resposta a cada "Por quê?" torna-se o objeto do próximo "Por quê?".

graph TD
    subgraph The Causal Chain of 5 Whys
        A(<b>Problem/Symptom</b><br/>e.g., Our website crashed) --> B(<b>Why? (Why 1)</b><br/>Direct cause);
        B --> C(<b>Why? (Why 2)</b><br/>Second-level cause);
        C --> D(<b>Why? (Why 3)</b><br/>...);
        D --> E(<b>Why? (Why 4)</b><br/>...);
        E --> F(<b>Why? (Why 5)</b><br/><b>Root Cause</b><br/>Often points to a flawed<br/><b>process, system, or standard</b>);
    end

Como Realizar uma Análise de 5 Porquês¶

Passo 1: Formar uma equipe, definir o problema
- Reúna um pequeno grupo de pessoas que trabalham na linha de frente e que conhecem o problema e seu contexto.
- Escrevam conjuntamente uma declaração do problema usando uma linguagem clara e objetiva. Por exemplo: "Em 26 de outubro de 2023, às 10 horas, o servidor do sistema de pedidos dos clientes travou."
Passo 2: Começar a perguntar continuamente "Por quê?"
- Primeiro "Por quê?": Faça a primeira pergunta "Por quê?" sobre a declaração do problema.
  - Pergunta: "Por que o servidor do sistema de pedidos dos clientes travou?"
  - Resposta: "Porque o uso da CPU do servidor atingiu 100%."
- Segundo "Por quê?": Use a resposta anterior como novo objeto e continue perguntando.
  - Pergunta: "Por que o uso da CPU do servidor atingiu 100%?"
  - Resposta: "Porque uma consulta SQL no banco de dados entrou em um loop infinito."
- Terceiro "Por quê?":
  - Pergunta: "Por que essa consulta SQL entrou em um loop infinito?"
  - Resposta: "Porque havia um erro lógico na consulta ao processar um tipo especial de dados do usuário."
- Quarto "Por quê?":
  - Pergunta: "Por que esse código com defeito foi implantado no ambiente de produção?"
  - Resposta: "Porque nosso processo de revisão de código não cobria esse caso de teste específico."
- Quinto "Por quê?":
  - Pergunta: "Por que nosso processo de revisão de código tinha essa falha?"
  - Resposta: "Porque não estabelecemos uma lista de verificação padronizada de revisão de código que inclua todos os itens necessários de verificação."
Passo 3: Identificar a causa raiz e formular contramedidas
- Identificar a causa raiz: No exemplo acima, a causa raiz foi identificada como "falta de uma lista de verificação padronizada de revisão de código". Este é um problema em nível de processo. Se tivéssemos corrigido apenas o erro lógico na consulta SQL (a resposta do terceiro "Por quê?"), é muito provável que surgissem outros problemas semelhantes no futuro, devido a códigos insuficientemente testados.
- Formular contramedidas: Desenvolva uma medida corretiva específica e exequível para a causa raiz. Por exemplo: "O líder técnico será responsável por criar uma lista de verificação padronizada de revisão de código, incluindo testes de desempenho, segurança e condições de limite no banco de dados, até o final desta semana, e todas as equipes deverão segui-la no futuro."

Casos de Aplicação¶

Caso 1: Corrosão das paredes de pedra do Jefferson Memorial em Washington D.C.

Problema: As paredes de pedra do memorial estavam severamente corroídas.
Por quê? (1) Porque os limpadores usavam detergentes de alta força com muita frequência para lavar as paredes.
Por quê? (2) Porque havia uma grande quantidade de fezes de pássaros nas paredes todos os dias, exigindo limpeza frequente.
Por quê? (3) Porque um grande número de andorinhas se reunia ao redor do memorial, alimentando-se de aranhas que se multiplicavam ali.
Por quê? (4) Porque um grande número de aranhas era atraído pelas luzes do memorial, pois gostam de se reunir em lugares iluminados para tecer teias ao entardecer.
Por quê? (5) Porque o sistema de iluminação do memorial era programado para ligar uma hora antes do pôr do sol.
Causa Raiz: Configuração inadequada do horário de ativação do sistema de iluminação.
Solução: Ajustar as luzes do memorial para ligar após o pôr do sol. Essa mudança simples, orientada ao processo, resolveu fundamentalmente o problema da corrosão das paredes de pedra.

Caso 2: Uma poça de óleo no chão da fábrica

Problema: Havia uma poça de óleo no chão da fábrica.
Por quê? (1) Porque o encaixe do tubo de óleo de uma máquina estava com vazamento.
Por quê? (2) Porque a junta do tubo de óleo estava velha e rachada.
Por quê? (3) Porque a empresa comprou um lote de juntas de baixa qualidade e preço baixo.
Por quê? (4) Porque a única exigência da política de compras da empresa era "quem oferecer o menor preço ganha".
Por quê? (5) Porque o desempenho do departamento de compras estava vinculado apenas à quantidade de custos de compra que "economizavam" para a empresa, sem considerar a qualidade e a vida útil das peças de reposição.
Causa Raiz: Sistema de avaliação de desempenho inadequado para o departamento de compras.
Solução: Revisar as políticas de compras e os sistemas de avaliação para incluir na avaliação a qualidade dos fornecedores, a confiabilidade e os custos de longo prazo.

Caso 3: Um aluno reprova em uma prova final

Problema: Xiao Ming reprovou na prova final de matemática.
Por quê? (1) Porque ele só começou a revisar na última semana antes da prova, o que não foi tempo suficiente.
Por quê? (2) Porque ele não entendeu grande parte do conteúdo ministrado em aula.
Por quê? (3) Porque ele sempre brincava com o celular durante as aulas e não conseguia se concentrar.
Por quê? (4) Porque ele simplesmente não gosta de matemática e não tem interesse nela.
Por quê? (5) Porque no ensino fundamental, ele foi severamente criticado por um professor após reprovar em uma prova de matemática, o que causou uma sombra psicológica e medo da disciplina.
Causa Raiz: Experiências negativas de aprendizagem no início da vida escolar levaram a barreiras psicológicas.
Solução: Pode exigir aconselhamento psicológico e construção da autoconfiança, além de reestabelecer o interesse pela matemática começando por conceitos mais básicos, onde ele possa experimentar sucesso.

Vantagens e Desafios dos 5 Porquês¶

Vantagens Principais

Simples e Fácil de Usar: Não requer ferramentas estatísticas complexas ou conhecimento especializado; qualquer equipe pode começar rapidamente.
Vai à Raiz do Problema: Ajuda as equipes a ultrapassar os sintomas superficiais de um problema para encontrar soluções de alto impacto que possam resolver o problema fundamentalmente.
Promove Compreensão, Não Culpa: Muda o foco de "quem cometeu o erro" para "por que o processo permitiu que o erro acontecesse", ajudando a construir uma cultura mais saudável e centrada em resolver problemas.

Desafios Potenciais

Pode Haver Múltiplas Causas Raiz: Para problemas complexos, a causa raiz pode não ser única, mas sim um sistema interconectado. Nesses casos, os 5 Porquês podem simplificar excessivamente o problema.
Depende do Conhecimento dos Participantes: A profundidade da análise depende muito do entendimento da equipe sobre o processo e a situação real.
Pode Parar no Meio do Caminho: A equipe pode parar de perguntar "Por quê?" após encontrar uma causa aparentemente razoável, mas que não seja a mais fundamental.

Extensões e Conexões¶

Diagrama de Espinha de Peixe (Diagrama de Ishikawa): Quando um problema pode ser causado por múltiplas razões diferentes e paralelas de várias áreas, pode-se primeiro usar um diagrama de espinha de peixe para brainstormar e organizar sistematicamente todas as possíveis causas potenciais. Depois, os 5 Porquês podem ser usados para investigar profundamente as causas mais suspeitas.
Produção Enxuta (Lean Production) e Seis Sigma (Six Sigma): Os 5 Porquês são uma das ferramentas mais comuns e fundamentais para análise de causa raiz em ambas as metodologias de melhoria da qualidade e operações.

Referência da Fonte: O método dos 5 Porquês, como um dos pilares do Sistema de Produção Toyota (TPS), foi concebido por Sakichi Toyoda e popularizado por Taiichi Ohno em seu trabalho. É uma manifestação central da cultura de resolução de problemas e melhoria contínua no pensamento enxuto.