Перейти к содержанию

Диаграмма Исикавы (рыбий скелет)

Когда возникает сложная проблема, ее основные причины часто не являются единственными, а представляют собой результат множества взаимосвязанных факторов из различных областей. Если мы полагаемся только на интуицию, легко можно упустить некоторые ключевые потенциальные причины. Диаграмма Исикавы, названная в честь своего изобретателя доктора Каору Исикавы, также известна как диаграмма рыбьего скелета, является мощным визуальным инструментом анализа коренных причин. Ее основная цель — помочь командам систематически и всесторонне провести мозговой штурм и структурировать все потенциальные причины, приводящие к конкретной проблеме (результату), через структурированную схему, напоминающую скелет рыбы.

Привлекательность диаграммы Исикавы заключается в ее структурированном процессе мозгового штурма. Она предоставляет ряд классических категорий причин («основные кости» рыбы), которые направляют команду мыслить с разных, заранее определенных перспектив, тем самым избегая слепых зон в мышлении. Представляя все возможные факторы, такие как «Человек, Машина, Материал, Метод, Окружение» на одной диаграмме, команда может получить целостное и всестороннее понимание сложности проблемы, и на этой основе — выявить наиболее значимые причины, достойные углубленного исследования и проверки. Это отличный инструмент для организации разрозненных идей команды в логичную и упорядоченную «панораму проблемы».

Структура диаграммы Исикавы

Диаграмма Исикавы состоит из нескольких иллюстративных, фиксированных частей:

  • Голова рыбы: Расположена в крайней правой части диаграммы, обычно заключена в рамку, содержит проблему или эффект, который мы хотим проанализировать. Например, «Процент брака продукции увеличился на 20% в этом месяце».
  • Позвоночник: Горизонтальная основная линия, идущая от головы рыбы влево.
  • Основные кости: Несколько основных ветвей, идущих диагонально от позвоночника, представляющих основные категории причин, способствующих проблеме. Эти категории обеспечивают структуру мышления.
  • Подветви/мелкие кости: Более мелкие ветви, отходящие от основных костей, представляющие более конкретные потенциальные причины, выявленные членами команды в рамках каждой основной категории.

Классические модели классификации причин (основные кости)

В зависимости от отрасли, в которой проводится анализ, можно гибко выбирать различные классические модели для классификации основных костей диаграммы Исикавы:

  • Модель "6М", часто используемая в производстве:

    • Человек (Manpower): Навыки, опыт, ответственность, усталость операторов и т. д.
    • Машина (Machine): Износ, точность, состояние обслуживания производственного оборудования и т. д.
    • Материал (Material): Качество, спецификации, стабильность поставщиков сырья и т. д.
    • Метод (Method): Процедуры работы, инструкции по эксплуатации, настройки параметров процесса и т. д.
    • Измерение (Measurement): Точность измерительных инструментов, стандарты проверки, точность записи данных и т. д.
    • Окружение (Milieu/Mother Nature): Температура, влажность, освещение рабочего места, корпоративная культура и т. д.
  • Модели "4S" или "8P", часто используемые в сфере услуг:

    • 4S: Поставщики (Suppliers), Системы (Systems), Окружение (Surroundings), Навыки (Skills).
    • 8P: Продукт (Product), Цена (Price), Канал сбыта (Place), Продвижение (Promotion), Люди (People), Процесс (Process), Физические доказательства (Physical Evidence), Производительность и качество (Productivity & Quality).
graph TD
    subgraph Диаграмма Исикавы (модель 6M)
        direction LR
        A(Человек) --> F(Проблема/Эффект);
        B(Машина) --> F;
        C(Материал) --> F;
        D(Метод) --> F;
        E(Измерение) --> F;
        G(Окружение) --> F;

        subgraph A Человек
            A1(Недостаточное обучение сотрудников) --> A;
            A2(Неопытная работа) --> A1;
        end
        subgraph B Машина
            B1(Устаревшее оборудование) --> B;
            B2(Несвоевременное обслуживание) --> B;
        end
        subgraph C Материал
            C1(Смена поставщика) --> C;
        end
        subgraph D Метод
            D1(Устаревшие инструкции) --> D;
        end
        subgraph E Измерение
            E1(Неоткалированные измерительные инструменты) --> E;
        end
        subgraph G Окружение
            G1(Недостаточное освещение в цехе) --> G;
        end
    end

Как нарисовать и использовать диаграмму Исикавы

  1. Шаг 1: Четко определите «голову рыбы» (проблему) Совместно с командой достигните четкого, конкретного и недвусмысленного согласия относительно проблемы, которую необходимо проанализировать. Запишите это описание проблемы в позиции «головы рыбы» на правой стороне доски.

  2. Шаг 2: Нарисуйте «позвоночник» и «основные кости» (категории причин) Нарисуйте основную линию, и на основе вашей отрасли и характеристик проблемы выберите подходящую модель классификации (например, 6М), нарисуйте несколько основных костей и подпишите их именами категорий.

  3. Шаг 3: Проведите мозговой штурм и заполните «подветви/мелкие кости» (конкретные причины)

    • Это основная часть диаграммы Исикавы. Фасилитатор направляет команду, вокруг каждой категории основной кости, провести мозговой штурм всех возможных конкретных причин.
    • Ключевая техника: Под каждой конкретной причиной можно комбинировать метод 5 почему, задавая последовательные вопросы «почему?», чтобы найти более глубокие причины. Например, под основной костью «Человек» одной из причин может быть «ошибка оператора». Можно продолжить спрашивать «почему произошла ошибка?», чтобы получить более глубокую причину «из-за недостаточного обучения», и нарисовать это как маленькую кость.
    • Соедините все выявленные причины как подветви или мелкие кости с соответствующей основной костью.
  4. Шаг 4: Проанализируйте диаграмму Исикавы, выявите ключевые причины Когда диаграмма Исикавы заполнена, она предоставляет панорамный обзор причин проблемы. В этот момент команда должна совместно рассмотреть всю диаграмму и, через обсуждение, голосование или простую проверку данных, выявить те наиболее вероятные причины, которые приводят к проблеме, или имеют наибольшее влияние — «важные немногие» причины. Эти ключевые причины можно выделить ручкой другого цвета.

  5. Шаг 5: Разработайте план последующей проверки и улучшения Диаграмма Исикавы сама по себе является инструментом мозгового штурма и анализа; она не может напрямую решить проблему. Далее команда должна разработать конкретные планы проверки для выделенных ключевых причин (например, отправиться на место, собрать данные, чтобы проверить, верна ли гипотеза), и на этой основе сформулировать окончательные меры по улучшению.

Примеры применения

Пример 1: Анализ проблемы «Высокий уровень сбоев в приложении»

  • Голова рыбы: Приложение в последней версии, уровень сбоев у пользователей увеличился на 50%.
  • Основные кости: Можно использовать модификацию модели разработки программного обеспечения, например: Код, Сборка, Тестирование, Окружение, Люди.
  • Анализ: В результате мозгового штурма команды может быть выявлено, что под основной костью «Код» есть «в новой сторонней библиотеке есть утечки памяти»; под основной костью «Тестирование» может быть выявлено, что «автоматизированные тесты не охватывают低端 Android-модели». После дальнейшей проверки данных команда установила, что «утечки памяти» были основной причиной сбоев.

Пример 2: Анализ «Плохих результатов маркетинговой кампании»

  • Голова рыбы: Продажи в рамках этой «Дня одиноких» (Singles' Day) акции не достигли целевых показателей.
  • Основные кости: Можно использовать маркетинговую модель 4P: Продукт, Цена, Канал, Продвижение.
  • Анализ: Команда может выявить, что под основной костью «Цена» была «слишком сложная система купонов, которую пользователи не понимали»; под основной костью «Канал» — «реклама в социальных сетях не достигла целевой аудитории». В результате этого анализа команда может предоставить четкие «рекомендации по избежанию ошибок» для следующей кампании.

Пример 3: Анализ «Увеличения уровня инфекций у пациентов после операции»

  • Голова рыбы: В этом квартале уровень инфекций после операции в травматологическом отделении увеличился на 5% по сравнению с предыдущим кварталом.
  • Основные кости: Используется модель 6М для медицинской области.
  • Анализ: Межфункциональная команда, состоящая из врачей, медсестер и специалистов по контролю инфекций, совместно составила диаграмму Исикавы. Они могли в конечном итоге выявить, что «недостаточное выполнение процедур дезинфекции кожи перед операцией» под основной костью «Метод» и «несвоевременная замена фильтров системы вентиляции палат» под основной костью «Окружение» — это две наиболее подозрительные ключевые причины. Далее они сосредоточатся на этих двух точках для сбора данных и наблюдения на месте.

Преимущества и вызовы диаграммы Исикавы

Основные преимущества

  • Структурированность и полнота: Предоставляет четкую структуру, которая направляет команду систематически мыслить с нескольких измерений, эффективно избегая упущений.
  • Содействует участию команды и достижению консенсуса: Отличный инструмент для командной работы, который может объединить коллективную мудрость и достичь консенсуса относительно сложности проблемы.
  • Визуальность: Представляет сложные причинно-следственные связи очень интуитивно и ясно.

Потенциальные вызовы

  • Может стать слишком сложной: Для чрезвычайно сложной проблемы диаграмма Исикавы может стать очень большой и запутанной, потеряв ясный фокус.
  • Не отражает вес причин: Диаграмма Исикавы сама по себе не показывает, какая причина имеет большее влияние. Ее необходимо комбинировать с другими инструментами, такими как анализ Парето, чтобы определить приоритеты.
  • Является лишь набором «гипотез»: Все «причины» на диаграмме Исикавы, до их проверки данными, остаются лишь «потенциальными, подозрительными» причинами, а не фактами.

Расширения и связи

  • 5 почему: Золотой партнер диаграммы Исикавы. При использовании диаграммы Исикавы для горизонтального, широкого мозгового штурма причин, метод 5 почему можно использовать в любое время для проведения вертикального, углубленного анализа коренных причин конкретной причины.
  • Мозговой штурм: Диаграмма Исикавы предоставляет структурированную рамку для мозгового штурма, делая генерацию идей более упорядоченной и сфокусированной.
  • Анализ Парето: После выявления всех потенциальных причин с помощью диаграммы Исикавы можно собрать данные и использовать анализ Парето, чтобы определить, какие из них являются «важными немногими» причинами, приводящими к 80% проблем.

Источник: доктор Каору Исикава был одним из пионеров движения по управлению качеством в послевоенной Японии. Диаграмма Исикавы, как одна из «Семи инструментов контроля качества», изобретенных им, широко используется в управлении качеством и деятельности по непрерывному улучшению по всему миру и является неотъемлемым базовым инструментом в практике всеобщего управления качеством (TQM) и шести сигм.