Руководство по анализу корневых причин методом «Пять почему»

1. Что такое «Пять почему»?

«Пять почему» — это простой, но эффективный метод анализа корневых причин (RCA), который систематически исследует цепочку причин и следствий проблемы, многократно задавая вопрос «почему?», пока не будет найдена корневая причина, вызвавшая проблему, а не поверхностные симптомы.

Этот метод был разработан Сакити Тойодой, основателем Toyota Motor Corporation, и внедрен в рамках Toyota Production System. Основная идея заключается в том, что корень большинства проблем неочевиден и требует многоуровневого анализа для выявления.

2. Зачем использовать метод «Пять почему»?

Основные цели применения метода «Пять почему»:

• Выявить глубинные причины: Помогает команде не останавливаться на поверхностных проявлениях проблемы и выявить системные или связанные с процессами корневые причины.
• Простота реализации: Не требует сложного анализа данных или использования статистических инструментов, что делает его понятным и доступным для всех членов команды.
• Выявление связей: Наглядно демонстрирует причинно-следственные связи между различными факторами.
• Поиск фундаментальных решений: Решая корневую причину, можно эффективно предотвратить повторение проблемы, вместо постоянного устранения одних и тех же неполадок.

3. Как реализовать метод «Пять почему»?

Реализация метода «Пять почему» обычно включает следующие шаги:

Шаг первый: Определение проблемы

• Четко сформулируйте проблему: Совместно с командой определите проблему, используя ясный и краткий язык. Например: «Сайт падал три раза на этой неделе».
• Достижение согласия: Убедитесь, что все участники одинаково понимают проблему.

Шаг второй: Задайте первый вопрос «почему?»

• Первый вопрос: Задайте первый вопрос «почему?» относительно определённой проблемы.
  • Проблема: «Сайт падал три раза на этой неделе».
  • Вопрос: "Почему сайт падал?"
  • Ответ: "Потому что сервер баз данных был перегружен".

Шаг третий: Продолжайте задавать вопросы, пока не найдёте корневую причину

• Итеративный процесс: На основе предыдущего ответа продолжайте задавать вопрос «почему?». Повторяйте этот процесс, пока не будет найдена корневая причина, которую уже нельзя разумно оспаривать. Обычно около пяти «почему» достаточно для нахождения корня, но это не строгое правило — иногда требуется меньше или больше пяти.

  • Второй вопрос: "Почему сервер баз данных был перегружен?"

    • Ответ: "Потому что новая функция запросов потребляла много ресурсов".

  • Третий вопрос: "Почему эта функция запросов потребляла много ресурсов?"

    • Ответ: "Потому что она выполняла полный сканирование таблицы и не использовала индекс".

  • Четвёртый вопрос: "Почему не использовался индекс?"

    • Ответ: "Потому что разработчики не создали индекс для соответствующих полей при проектировании".

  • Пятый вопрос: "Почему разработчики не создали индекс?"

    • Ответ: "Потому что в нашем чек-листе код-ревью не было пунктов проверки оптимизации производительности баз данных, что привело к упущению этого вопроса".

Шаг четвёртый: Определите корневую причину и разработайте меры

• Определение корневой причины: В приведённом выше примере корневой причиной можно считать "недостаток в процессе код-ревью, отсутствие проверки оптимизации производительности баз данных".
• Разработка решений: Разработайте конкретные и выполнимые меры по устранению корневой причины. Например: "Обновить чек-лист код-ревью команды, добавив обязательную проверку производительности и использования индексов для всех запросов к базе данных".

4. Практический пример

Формулировка проблемы
Запуск нашего нового продукта был отложен на две недели.
1. Почему произошла задержка?
> Потому что финальное тестирование качества (QA) завершилось неудачно.
2. Почему тестирование QA провалилось?
> Потому что в одном из ключевых функциональных модулей была серьёзная ошибка.
3. Почему в этом модуле возникла ошибка?
> Потому что команда разработки столкнулась с конфликтами при интеграции нового и старого кода.
4. Почему возникли конфликты при интеграции?
> Потому что два инженера, ответственные за модуль, недостаточно общались.
5. Почему они недостаточно общались?
> Потому что в нашем процессе управления проектом не были предусмотрены обязательные точки межфункционального взаимодействия.
Корневая причина и меры по устранению
Корневая причина: В процессе управления проектом отсутствовали критически важные механизмы коммуникации.
Меры по устранению: Добавить в процесс управления проектом встречу «технического обсуждения решений между командами» для обеспечения полного обсуждения точек интеграции до начала разработки.

5. Советы и рекомендации по применению метода «Пять почему»

• Объективность: Сосредоточьтесь на процессах и системах, а не на поиске виноватых.
• Опора на факты и данные: Отвечая на вопрос «почему», по возможности опирайтесь на проверенные факты, а не на субъективные предположения.
• Логическая строгость цепочки: Каждый ответ на вопрос «почему» должен напрямую следовать из предыдущего вопроса.
• Знайте, когда остановиться: Когда вы достигли корневой причины на уровне процесса, поведения или системы, обычно можно остановиться. Если дальнейшие вопросы приводят к ответам, которые невозможно контролировать (например, «из-за человеческой природы»), это, скорее всего, подходящая точка для завершения.

Эффективное применение метода «Пять почему» позволяет командам систематически решать проблемы и способствует непрерывному улучшению организационных процессов.