Sơ đồ xương cá (Ishikawa Diagram)¶

Khi một vấn đề phức tạp xảy ra, nguyên nhân gốc rễ thường không đơn lẻ mà là kết quả của nhiều yếu tố liên quan từ các lĩnh vực khác nhau. Nếu chỉ dựa vào trực giác, chúng ta dễ dàng bỏ sót một số nguyên nhân tiềm ẩn quan trọng. Sơ đồ xương cá, còn được gọi là Ishikawa Diagram theo tên người sáng tạo ra nó là Tiến sĩ Kaoru Ishikawa, là một công cụ trực quan mạnh mẽ cho phân tích nguyên nhân gốc rễ. Mục tiêu cốt lõi của nó là giúp các nhóm có hệ thống và toàn diện hơn trong việc liệt kê và tổ chức tất cả các nguyên nhân tiềm ẩn dẫn đến một vấn đề cụ thể (kết quả) thông qua một khuôn khổ có cấu trúc giống như bộ xương con cá.

Sức hấp dẫn của sơ đồ xương cá nằm ở quy trình thảo luận có cấu trúc mà nó cung cấp. Nó đưa ra một loạt các danh mục nguyên nhân cổ điển (các "xương chính" của con cá) để định hướng cho nhóm suy nghĩ từ nhiều góc độ được xác định trước, từ đó tránh được những điểm mù trong tư duy. Bằng cách trình bày tất cả các yếu tố có thể như "Con người, Máy móc, Nguyên vật liệu, Phương pháp, Môi trường" trên cùng một sơ đồ, nhóm có thể hiểu toàn diện và rõ ràng hơn về mức độ phức tạp của vấn đề, và trên cơ sở đó, tiếp tục xác định các nguyên nhân trọng tâm nhất cần được điều tra và kiểm chứng sâu hơn. Đây là một công cụ tuyệt vời để tổ chức các ý tưởng rời rạc của nhóm thành một "bức tranh vấn đề" logic và có trật tự.

Cấu trúc của Sơ đồ xương cá¶

Một sơ đồ xương cá bao gồm một số phần cố định và mang tính minh họa:

Đầu cá: Nằm ở phía bên phải của sơ đồ, thường được đặt trong một hộp, chứa vấn đề hoặc kết quả mà chúng ta muốn phân tích. Ví dụ: "Tỷ lệ sản phẩm lỗi tăng 20% trong tháng này."
Xương sống: Một đường ngang kéo dài từ đầu cá về phía bên trái.
Xương chính: Một số nhánh chính kéo chéo ra từ xương sống, biểu thị các danh mục nguyên nhân lớn góp phần tạo nên vấn đề. Những danh mục này cung cấp khung tư duy.
Xương phụ/Xương nhỏ: Những nhánh nhỏ hơn kéo ra từ các xương chính, biểu thị các nguyên nhân tiềm ẩn cụ thể do các thành viên trong nhóm đưa ra dưới mỗi danh mục lớn.

Các mô hình phân loại nguyên nhân cổ điển (Xương chính)¶

Tùy theo ngành nghề của đối tượng phân tích, các mô hình cổ điển khác nhau có thể được lựa chọn linh hoạt để phân loại xương chính của sơ đồ xương cá:

Mô hình "6M" thường dùng trong sản xuất:
- Con người (Manpower): Kỹ năng, kinh nghiệm, trách nhiệm, mệt mỏi của người vận hành, v.v.
- Máy móc (Machine): Độ cũ, độ chính xác, tình trạng bảo trì của thiết bị sản xuất, v.v.
- Nguyên vật liệu (Material): Chất lượng, đặc tính kỹ thuật, sự ổn định của nhà cung cấp nguyên liệu, v.v.
- Phương pháp (Method): Quy trình làm việc, hướng dẫn vận hành, cài đặt thông số quy trình, v.v.
- Đo lường (Measurement): Độ chính xác của thiết bị đo, tiêu chuẩn kiểm tra, độ chính xác của việc ghi nhận dữ liệu, v.v.
- Môi trường (Milieu/Mother Nature): Nhiệt độ, độ ẩm, ánh sáng tại nơi làm việc, văn hóa tổ chức, v.v.
Mô hình "4S" hoặc "8P" thường dùng trong ngành dịch vụ:
- 4S: Nhà cung cấp (Suppliers), Hệ thống (Systems), Môi trường xung quanh (Surroundings), Kỹ năng (Skills).
- 8P: Sản phẩm (Product), Giá cả (Price), Kênh phân phối (Place), Khuyến mãi (Promotion), Con người (People), Quy trình (Process), Bằng chứng vật lý (Physical Evidence), Năng suất & Chất lượng (Productivity & Quality).

graph TD
    subgraph Fishbone Diagram (6M Model)
        direction LR
        A(Man) --> F(Problem/Effect);
        B(Machine) --> F;
        C(Material) --> F;
        D(Method) --> F;
        E(Measurement) --> F;
        G(Environment) --> F;

        subgraph A Man
            A1(Insufficient employee training) --> A;
            A2(Unskilled operation) --> A1;
        end
        subgraph B Machine
            B1(Aging equipment) --> B;
            B2(Untimely maintenance) --> B;
        end
        subgraph C Material
            C1(Supplier change) --> C;
        end
        subgraph D Method
            D1(Outdated operating procedures) --> D;
        end
        subgraph E Measurement
            E1(Measuring tools uncalibrated) --> E;
        end
        subgraph G Environment
            G1(Insufficient workshop lighting) --> G;
        end
    end

Cách vẽ và sử dụng Sơ đồ xương cá¶

Bước 1: Xác định rõ ràng "Đầu cá" (Vấn đề) Làm việc cùng nhóm để đạt được sự thống nhất rõ ràng, cụ thể và không mơ hồ về vấn đề cần phân tích. Viết câu mô tả vấn đề này vào vị trí "đầu cá" ở phía bên phải của bảng trắng.
Bước 2: Vẽ "Xương sống" và "Xương chính" (Danh mục nguyên nhân) Vẽ đường xương sống chính, và dựa trên ngành nghề cũng như đặc điểm của vấn đề, hãy chọn một mô hình phân loại phù hợp (ví dụ: 6M), vẽ các xương chính và ghi tên các danh mục lên đó.
Bước 3: Thảo luận và điền các "Xương phụ/Xương nhỏ" (Nguyên nhân cụ thể)
- Đây là phần cốt lõi của sơ đồ xương cá. Người điều phối hướng dẫn nhóm, xung quanh từng danh mục xương chính, thảo luận tất cả các nguyên nhân cụ thể có thể xảy ra.
- Kỹ thuật quan trọng: Dưới mỗi nguyên nhân cụ thể, bạn có thể kết hợp phương pháp 5 Whys để liên tục đặt câu hỏi "Tại sao?" nhằm tìm ra nguyên nhân sâu xa hơn. Ví dụ, dưới xương chính "Con người", một nguyên nhân có thể là "sai sót trong vận hành của nhân viên". Bạn có thể tiếp tục hỏi "Tại sao lại xảy ra sai sót?" để tìm ra nguyên nhân sâu hơn là "do đào tạo chưa đầy đủ", và vẽ nó như một xương nhỏ.
- Kết nối tất cả các nguyên nhân đã nghĩ ra dưới dạng xương phụ hoặc xương nhỏ vào xương chính tương ứng.
Bước 4: Phân tích sơ đồ xương cá, xác định các nguyên nhân trọng tâm Khi sơ đồ xương cá đã được hoàn thiện, nó cung cấp một cái nhìn toàn cảnh về các nguyên nhân của vấn đề. Lúc này, nhóm cần cùng nhau xem xét toàn bộ sơ đồ và thông qua thảo luận, bỏ phiếu hoặc kiểm chứng dữ liệu đơn giản để xác định những nguyên nhân có khả năng cao nhất dẫn đến vấn đề, hoặc có tác động lớn nhất, những nguyên nhân thuộc nhóm "ít nhưng trọng yếu". Những nguyên nhân trọng tâm này có thể được khoanh tròn bằng bút màu khác.
Bước 5: Lập kế hoạch kiểm chứng và cải tiến tiếp theo Sơ đồ xương cá bản thân nó là một công cụ để thảo luận và phân tích; nó không thể trực tiếp giải quyết vấn đề. Tiếp theo, nhóm cần lập các kế hoạch kiểm chứng cụ thể cho các nguyên nhân trọng tâm đã được khoanh tròn (ví dụ: đến hiện trường thu thập dữ liệu để kiểm chứng xem giả thuyết có đúng không), và trên cơ sở đó, xây dựng các biện pháp cải tiến cuối cùng.

Các trường hợp ứng dụng¶

Ví dụ 1: Phân tích vấn đề "Tỷ lệ sụp đổ ứng dụng di động cao"

Đầu cá: Phiên bản ứng dụng mới nhất vừa phát hành, tỷ lệ sụp đổ ứng dụng tăng 50%.
Xương chính: Có thể sử dụng một biến thể của mô hình phát triển phần mềm, ví dụ: Mã nguồn (Code), Xây dựng (Build), Kiểm thử (Test), Môi trường (Environment), Con người (People).
Phân tích: Thông qua thảo luận nhóm, có thể phát hiện dưới xương chính "Mã nguồn" rằng "thư viện bên thứ ba mới có rò rỉ bộ nhớ"; dưới xương chính "Kiểm thử" có thể thấy rằng "các trường hợp kiểm thử tự động không bao quát các mẫu điện thoại Android giá rẻ". Sau khi kiểm chứng dữ liệu thêm, nhóm xác định rằng "rò rỉ bộ nhớ" là nguyên nhân chính gây ra sự cố sụp đổ.

Ví dụ 2: Phân tích "Hiệu quả kém của một chiến dịch marketing"

Đầu cá: Doanh số của chương trình khuyến mãi "Ngày độc thân" (Double Eleven) không đạt mục tiêu đề ra.
Xương chính: Có thể sử dụng mô hình 4P trong marketing: Sản phẩm (Product), Giá cả (Price), Kênh phân phối (Place), Khuyến mãi (Promotion).
Phân tích: Nhóm có thể phát hiện dưới xương chính "Giá cả" rằng "quy định phiếu giảm giá quá phức tạp khiến người dùng khó hiểu"; dưới xương chính "Kênh phân phối" rằng "quảng cáo trên mạng xã hội không tiếp cận đúng đối tượng mục tiêu". Qua phân tích này, nhóm có thể đưa ra các hướng dẫn rõ ràng để tránh các điểm yếu cho chiến dịch tiếp theo.

Ví dụ 3: Phân tích "Tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật ở bệnh nhân gia tăng"

Đầu cá: Tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật tại khoa chỉnh hình trong quý này tăng 5% so với quý trước.
Xương chính: Sử dụng mô hình 6M trong lĩnh vực y tế.
Phân tích: Một nhóm đa chức năng gồm bác sĩ, y tá và chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn cùng nhau vẽ sơ đồ xương cá. Họ có thể phát hiện ra hai nguyên nhân đáng ngờ nhất là "việc thực hiện quy trình khử trùng da trước phẫu thuật chưa đầy đủ" dưới xương chính "Phương pháp", và "việc thay thế bộ lọc hệ thống thông gió trong khoa không kịp thời" dưới xương chính "Môi trường". Tiếp theo, họ sẽ tập trung thu thập dữ liệu và quan sát tại chỗ cho hai điểm này.

Ưu điểm và Thách thức của Sơ đồ xương cá¶

Ưu điểm cốt lõi

Có cấu trúc và toàn diện: Cung cấp một khung cấu trúc rõ ràng định hướng cho nhóm suy nghĩ có hệ thống từ nhiều chiều cạnh, hiệu quả tránh bỏ sót.
Khuyến khích sự tham gia và đồng thuận của nhóm: Là một công cụ hợp tác nhóm xuất sắc, có thể tập hợp trí tuệ của mọi người và đạt được sự đồng thuận về mức độ phức tạp của vấn đề.
Trực quan: Trình bày mối quan hệ nhân quả phức tạp một cách trực quan và rõ ràng.

Thách thức tiềm ẩn

Có thể trở nên quá phức tạp: Đối với một vấn đề cực kỳ phức tạp, sơ đồ xương cá có thể trở nên rất lớn và rối mắt, làm mất đi trọng tâm rõ ràng.
Không thể hiện mức độ ảnh hưởng của các nguyên nhân: Sơ đồ xương cá bản thân nó không cho thấy nguyên nhân nào có tác động lớn hơn. Nó cần được kết hợp với các công cụ khác như phân tích Pareto để xác định thứ tự ưu tiên.
Chỉ là tập hợp các "giả thuyết": Tất cả các "nguyên nhân" trên sơ đồ xương cá, trước khi được kiểm chứng bằng dữ liệu, vẫn chỉ là các nguyên nhân "tiềm ẩn, đáng ngờ", chưa phải là sự thật.

Mở rộng và Liên kết¶

5 Whys: Người bạn đồng hành lý tưởng của sơ đồ xương cá. Khi sử dụng sơ đồ xương cá để thảo luận ngang, tìm kiếm các nguyên nhân rộng, phương pháp 5 Whys có thể được sử dụng bất kỳ lúc nào để thực hiện phân tích nguyên nhân gốc rễ dọc sâu hơn cho một nguyên nhân cụ thể.
Thảo luận ý tưởng (Brainstorming): Sơ đồ xương cá cung cấp một khuôn khổ có cấu trúc cho việc thảo luận ý tưởng, khiến việc sinh ra ý tưởng trở nên có trật tự và tập trung hơn.
Phân tích Pareto: Sau khi xác định tất cả các nguyên nhân tiềm ẩn bằng sơ đồ xương cá, có thể thu thập dữ liệu và sử dụng phân tích Pareto để xác định đâu là các nguyên nhân "ít nhưng trọng yếu" gây ra 80% các vấn đề.

Tham khảo: Tiến sĩ Kaoru Ishikawa là một trong những người tiên phong của phong trào quản lý chất lượng sau chiến tranh tại Nhật Bản. Sơ đồ xương cá, như một trong "Bảy công cụ kiểm soát chất lượng" ông phát minh, được sử dụng rộng rãi trong quản lý chất lượng và các hoạt động cải tiến liên tục trên toàn thế giới, và là một công cụ cơ bản không thể thiếu trong thực hành Quản lý chất lượng toàn diện (TQM) và Six Sigma.