5 Whys (五问法)¶

在处理日常问题时，我们常常会陷入一个“治标不治本”的怪圈：我们修复了一个问题，但没过多久，同样的问题又以同样或类似的方式再次出现。这通常是因为，我们只是处理了问题的表面症状，而没有触及导致它发生的根本原因。5 Whys（五问法），是一种极其简单、但又异常深刻的根本原因分析（Root Cause 分析, RCA）技术。它由丰田汽车公司的创始人丰田佐吉提出，是丰田生产系统（TPS）中解决问题的核心工具。

五问法的核心思想在于，通过对一个已发生的问题，进行连续、迭代地追问“为什么？”，层层深入，像剥洋葱一样，直到找到那个如果被解决，就能彻底防止问题再次发生的、最底层的根本原因。它并非严格地要求必须问满五次，有时可能三次就能找到根源，有时可能需要更多次。其精髓在于这种刨根问底、不满足于表面答案的追问精神。它是一个将团队的焦点从“谁的错？”转向“为什么会发生？”，从“救火”转向“防火”的强大思维工具。

五问法的逻辑链条¶

五问法的过程，是构建一个清晰的、从症状到根源的因果关系链条。每一个“为什么”的回答，都构成了下一个“为什么”的主体。

如何进行一次五问法分析¶

1. 第一步：组建团队，明确问题

   • 召集所有与问题相关的、了解实际情况的一线人员组成一个小组。
   • 用清晰、客观的语言，共同写下一个准确的问题陈述。例如，“2023年10月26日上午10点，客户订单系统的服务器崩溃了。”

2. 第二步：开始连续追问“为什么？”

   • 第一个“为什么？”：针对问题陈述，提出第一个“为什么？”

     • 问：“为什么客户订单系统的服务器会崩溃？”
     • 答：“因为服务器的CPU使用率达到了100%。”

   • 第二个“为什么？”：将上一个回答作为新的问题主体，继续追问。

     • 问：“为什么服务器的CPU使用率会达到100%？”
     • 答：“因为数据库中的一个SQL查询任务，进入了无限循环。”

   • 第三个“为什么？”

     • 问：“为什么这个SQL查询会进入无限循环？”
     • 答：“因为该查询在处理一种特殊的用户数据类型时，存在一个逻辑缺陷。”

   • 第四个“为什么？”

     • 问：“为什么这个存在逻辑缺陷的代码，会被发布到生产环境？”
     • 答：“因为我们的代码审查（Code Review）流程，没有覆盖到这种特殊的测试用例。”

   • 第五个“为什么？”

     • 问：“为什么我们的代码审查流程会存在这样的疏漏？”
     • 答：“因为我们还没有建立起一个标准化的、包含所有必要检查项的代码审查清单（Checklist）。”

3. 第三步：识别根本原因并制定对策

   • 识别根本原因：在上述例子中，根本原因被识别为“缺乏标准化的代码审查清单”。这是一个流程层面的问题。如果我们只修复了那个SQL的逻辑缺陷（第三个“为什么”的答案），那么未来很可能还会出现其他类似的、未被充分测试的代码问题。
   • 制定对策：针对根本原因，制定一个具体的、可执行的纠正措施。例如，“由技术负责人牵头，在本周内，创建一份包含数据库性能、安全性和边界条件测试等内容的标准代码审查清单，并要求所有团队在未来都必须遵循。”

应用案例¶

案例一：华盛顿杰斐逊纪念堂的石墙腐蚀问题

• 问题：纪念堂的石墙受到了严重的腐蚀。
• 为什么？(1) 因为清洁工人过于频繁地使用高强度的清洁剂来冲洗墙壁。
• 为什么？(2) 因为墙壁上每天都有大量的鸟粪，不得不频繁清洗。
• 为什么？(3) 因为纪念堂周围聚集了大量的燕子，它们以在此繁殖的蜘蛛为食。
• 为什么？(4) 因为大量的蜘蛛被纪念堂的灯光所吸引，它们喜欢在黄昏时分聚集在光亮的地方结网。
• 为什么？(5) 因为纪念堂的照明系统，被设定在日落前一小时就提前开启。
• 根本原因：照明系统的开启时间设置不当。
• 解决方案：将纪念堂的灯光开启时间，调整为日落之后。这个简单的、流程性的改变，从根本上解决了石墙的腐-蚀问题。

案例二：生产车间地面上有一滩油

• 问题：车间地面上有一滩油。
• 为什么？(1) 因为一台机器的油管接头在漏油。
• 为什么？(2) 因为那个油管接头的密封垫圈老化、开裂了。
• 为什么？(3) 因为公司采购了一批质量不佳的廉价密封垫圈。
• 为什么？(4) 因为公司的采购政策，唯一的要求就是“最低价格中标”。
• 为什么？(5) 因为采购部门的绩效，只与他们为公司“节省”了多少采购成本挂钩，而与备件的质量和使用寿命无关。
• 根本原因：不合理的采购部门绩效考核制度。
• 解决方案：修订采购政策和绩效制度，将供应商的质量、可靠性和长期成本，都纳入到评估体系中。

案例三：一个学生在期末考试中不及格

• 问题：小明在数学期末考试中不及格。
• 为什么？(1) 因为他在考前的最后一周才开始复习，时间根本不够。
• 为什么？(2) 因为他平时上课的内容就没怎么听懂。
• 为什么？(3) 因为他上课时总是忍不住玩手机，注意力不集中。
• 为什么？(4) 因为他对数学这门课从根本上就感到很厌烦，提不起兴趣。
• 为什么？(5) 因为他在初中时，曾因一次数学考试失败而被老师严厉批评，从此对数学产生了心理阴影和畏惧感。
• 根本原因：早期的负面学习体验，导致了心理上的障碍。
• 解决方案：可能需要心理上的疏导和建立自信，并从更基础、更能让他产生成功体验的知识点开始，重新建立他对数学的兴趣。

五问法的优势与挑战¶

核心优势

• 简单易用：不需要复杂的统计工具或专业知识，任何团队都可以快速上手。
• 直达根本：能够帮助团队穿透问题的表面症状，找到可以从根本上解决问题的、高杠杆的解决方案。
• 促进理解，而非指责：将焦点从“谁犯了错”，转移到“为什么流程会允许错误发生”，有助于建立一个更健康的、对事不对人的解决问题文化。

潜在挑战

• 可能存在多个根本原因：对于复杂问题，其根本原因可能不是单一的，而是一个相互关联的系统。在这种情况下，五问法可能会过于简化问题。
• 依赖于参与者的知识：分析的深度，高度依赖于参与团队对实际流程和情况的了解程度。
• 可能在中途停止：团队可能会在找到一个看似合理的、但并非最根本的原因时，就停止了追问。

延伸与关联¶

• 鱼骨图（石川图）：当一个问题可能由多个不同领域的、并行的原因共同导致时，可以先用鱼骨图来系统性地发散和梳理所有可能的潜在原因，然后再对其中几个最可疑的原因，分别进行五问法的深度挖掘。
• 精益生产（Lean Production） 与 六西格玛（Six Sigma）：五问法是这两种质量和运营改进方法论中，进行根本原因分析时最常用、最基础的工具之一。

来源参考：五问法作为丰田生产系统（TPS）的基石之一，其理念由丰田佐吉提出，并由大野耐一（Taiichi Ohno）在其工作中发扬光大。它是精益思想中解决问题和持续改进文化的核心体现。